בדיקת זיכרון: מתי לבדוק, מה הבדיקה כוללת ומה עושים עם התוצאה
ד"ר עופר בר פסיכוגריאטר
שמי עופר בר, בן 41, נשוי + ילד
מס' רישיון לעסוק ברפואה 37237
את לימודי הרפואה שלי באוניברסיטת תל אביב סיימתי בשנת 2004. משנת 2005 ועד 2009 שרתתי בצה"ל כרופא ביחידות שדה.
לאחר מכן עבדתי שנתיים בהתנדבות כרופא של משלחת לאפריקה, כיהנתי כסגן מנהל מחלקת שיקום לב במרכז רפואי גריאטרי.
בשנת 2012 עשיתי התמחות בגריאטריה
בשנת 2017 קיבלתי תואר " מוסמך בבריאות הציבור" מאונ' ממפיס, טנסי.
בשנת 2018 הגעתי למסקנה שבכדי להגשים את החזון שלי כרופא, יהיה עלי להקים פרקטיקה פרטית שלי, וכך עשיתי.
בדיקת זיכרון היא הערכה קוגניטיבית מסודרת: שיחה עם האדם ועם בן משפחה, מבחן קצר כמו MoCA או מיני מנטל, סקירה של כל התרופות, ובדיקות דם שמחפשות סיבות הפיכות כמו חוסר בוויטמין B12 או תת פעילות של בלוטת התריס. ההנחיות הבריטיות של NICE מדגישות שציון תקין במבחן לבדו לא שולל ירידה קוגניטיבית, ולכן הבדיקה נשענת על התמונה כולה. במדריך תמצאו מתי כדאי לבדוק, מה ההבדל בין שכחה רגילה לסימן אזהרה, מה כל מבחן מודד, מה המשמעות של התוצאה ואיך מתכוננים.
בדיקת זיכרון: מתי זה הזמן לבדוק?
בדיקת זיכרון כדאית כשהשכחה חדשה, חוזרת ומשפיעה על התפקוד היומיומי, או כשבן משפחה רואה שינוי שהאדם עצמו לא מזהה. אין צורך לחכות שהמצב יחמיר.
בעיות זיכרון אצל מבוגרים הן אחת הסיבות השכיחות ביותר לפנייה לרופא בגיל המבוגר, ורוב המשפחות מגיעות לשאלה הזו באותה דרך. אבא שואל שוב ושוב את אותה שאלה באותה שיחה. אמא שתמיד ניהלה את הבית מתחילה לפספס תשלומים, או שוכחת אם כבר לקחה את התרופות של הבוקר. ולפעמים זה פשוט תחושה שמשהו השתנה, בלי שאפשר להצביע על אירוע אחד. בשלב הזה עולה השאלה אם זה "רק הגיל" או משהו שצריך לבדוק.
התשובה הכנה היא שאי אפשר לדעת בלי לבדוק, ושבדיקה מוקדמת כמעט תמיד עדיפה. מבחן זיכרון שנעשה בזמן עונה על שלוש שאלות: האם יש ירידה קוגניטיבית בכלל, אם כן מה גורם לה, והאם יש סיבה הפיכה שאפשר לטפל בה. גם כשהתשובה מרגיעה, היא שווה הרבה. היא מחליפה דאגה עמומה בתמונה ברורה, ונותנת נקודת ייחוס להשוואה בעתיד.
השאלה מתי לפנות קשורה גם לגיל. בסקירת ההנחיות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה, שפורסמה בשנת 2018, נמצא ששכיחות הירידה הקוגניטיבית הקלה עולה בהדרגה עם הגיל: 6.7% בגילי 60 עד 64, 10.1% בגילי 70 עד 74, ו‑25.2% בגילי 80 עד 84. כלומר, בגיל 80 בערך אחד מכל ארבעה אנשים מתמודד עם ירידה קלה במצב הקוגניטיבי. זה לא אומר שכל שכחה היא מחלה, אבל זה מסביר למה כדאי לבדוק כשמשהו משתנה.
אלה הסימנים שבגללם משפחות פונות לבדיקת זיכרון לקשישים בדרך כלל. אם אחד מהם חוזר, או שכמה מהם מופיעים יחד, זה הזמן לפנות:
•
שאלות חוזרות. אותה שאלה נשאלת כמה פעמים באותה שיחה, והתשובה נשכחת אחרי דקות.
•
שכחה של אירועים קרובים. ביקור של הנכדים מאתמול, שיחת טלפון מהבוקר או תור שנקבע, נשכחים לגמרי ולא רק פרטים מהם.
•
קושי בכסף ובתרופות. תשלומים שהוחמצו, חשבון בנק שמתבלבל, או תרופות שנלקחות פעמיים או לא נלקחות בכלל.
•
התמצאות. הליכה לאיבוד בדרך מוכרת, או בלבול לגבי היום והתאריך שחוזר שוב ושוב.
•
מציאת מילים. הפסקות ארוכות באמצע משפט, החלפת מילים או שימוש ב"הדבר הזה" במקום שם של חפץ מוכר.
•
שינוי באישיות או במצב הרוח. הסתגרות, עצבנות או אדישות חדשה, שלפעמים מופיעה עוד לפני שהשכחה בולטת.
חשוב לדעת שאצל רבים האדם עצמו לא שם לב לשינוי, או מקטין אותו. לכן התיאור של בן המשפחה הוא חלק מרכזי בבדיקה, ולא פחות חשוב מהמבחן עצמו.
שכחה רגילה או סימן שמצדיק בדיקה
לא כל שכחה היא חלק מבעיות זיכרון אצל מבוגרים שדורשות בירור. עם הגיל המוח עובד קצת לאט יותר, וזה תקין. קשה יותר לשלוף שם של שחקן, לוקח עוד רגע למצוא את המפתחות, ולפעמים נכנסים לחדר ושוכחים למה. ההבדל בין זה לבין ירידה שמצדיקה בירור נמצא בשלושה דברים: האם המידע חוזר מאוחר יותר, האם זה מפריע לתפקוד, והאם זה חדש ביחס למה שהיה לפני שנה או שנתיים.
מה רואים
לרוב חלק מהגיל
כדאי לבדוק
שמות של אנשים
שם נשכח לרגע וחוזר אחר כך
שם של קרוב משפחה נשכח, ולא חוזר גם עם רמז
אירועים
פרט קטן מאירוע נשכח
האירוע כולו נשכח, כאילו לא קרה
חפצים
המפתחות לא במקום, ונמצאים אחרי חיפוש
חפצים במקומות לא הגיוניים, למשל משקפיים במקרר
כסף ותרופות
טעות חד פעמית בחשבון
תשלומים מוחמצים שוב ושוב, תרופות נלקחות פעמיים
שיחה
מחפשים מילה מדי פעם
אותו סיפור או שאלה חוזרים באותה שיחה
התמצאות
מתבלבלים בתאריך ומתקנים
הולכים לאיבוד בדרך מוכרת
קצב השינוי
יציב לאורך שנים
שינוי שמורגש בתוך חודשים, או בלבול שהופיע תוך ימים
השורה האחרונה בטבלה חשובה במיוחד. בלבול שהופיע תוך ימים, ולא בהדרגה, אינו "בעיית זיכרון" רגילה. אצל אדם מבוגר הוא עלול להיות סימן לזיהום, להתייבשות או לתופעת לוואי של תרופה. זה מצב שנקרא דליריום, והוא דורש פנייה לרופא באותו יום. מי שרוצה להבין את ההבדל יכול לקרוא על בלבול פתאומי אצל מבוגרים ועל הסימנים שמחייבים פנייה מהירה.
הבורר הבא מתרגם את מה שמטריד אתכם לכיוון הבירור הראשון. הוא לא מאבחן, אבל הוא עוזר להגיע לבדיקה עם השאלה הנכונה ועם המידע שהרופא יצטרך.
מה הכי מטריד אתכם כרגע?
בחרו את המצב שמתאר את מה שקורה וקבלו את כיוון הבירור הראשון
בחרו את המצב שהכי מתאים כדי לקבל הכוונה ראשונית לצעד הבא.
שכחה של שיחות ואירועים
זה הסימן השכיח ביותר שבגללו פונים לבדיקה. כדאי לרשום במשך שבוע או שבועיים דוגמאות מדויקות: מה נשכח, מתי, והאם המידע חזר עם רמז. הרישום הזה, יחד עם רשימת תרופות מלאה, הופך את בדיקת הזיכרון לממוקדת ומדויקת יותר.
כשהשכחה כבר משפיעה על ניהול הבית, על התרופות או על ההתמצאות, הבירור כבר לא צריך לחכות. במקביל לבדיקה כדאי לסדר קופסת תרופות שבועית ולבדוק מי עוקב אחרי החשבונות, כדי למנוע נזק בזמן שהבירור נעשה.
בלבול שהופיע תוך שעות או ימים, במיוחד עם ישנוניות, חום או שינוי בהתנהגות, מצריך פנייה לרופא המטפל באותו יום ולא המתנה לתור לבדיקת זיכרון. זיהום, התייבשות ותרופה חדשה הם הגורמים השכיחים, ורובם מטופלים.
עצם זה שאתם שמים לב ומודאגים הוא נתון שכדאי לבדוק. לפעמים מתגלה ירידה קלה, ולפעמים מתגלה שהסיבה היא עייפות, חרדה, דיכאון או תרופה. בדיקה מסודרת עכשיו נותנת גם נקודת ייחוס להשוואה בעתיד.
אם התלבטתם בין שתי אפשרויות, זה מצב נפוץ. משפחות רבות מתארות שילוב של שכחה, קושי בתפקוד ושינוי במצב הרוח, ולכן הבירור המסודר מתחיל תמיד בתמונה המלאה ולא בתסמין אחד.
שמתם לב לשינוי בזיכרון של ההורה בחודשים האחרונים
שינוי חדש בזיכרון הוא סיבה לבדיקה, לא לחכות. ד"ר עופר בר עושה הערכה קוגניטיבית מסודרת בקליניקה בתל אביב, וגם בביקור בית כשהיציאה מהבית קשה.
תשובה ישירה: הערכה קוגניטיבית מקצועית כוללת בדרך כלל חמישה חלקים: שיחה עם האדם ועם בן משפחה, מבחן קוגניטיבי מובנה, סקירה של כל התרופות, בדיקות דם לסיבות הפיכות, ובדיקה של מצב הרוח, השמיעה והראייה. הדמיה של המוח נשקלת לפי הממצאים.
אבחון קוגניטיבי אמיתי הוא יותר ממבחן. מבחן זיכרון אחד, כמה שהוא טוב, לא מספיק כדי לענות על השאלה. הסיבה פשוטה: ציון נמוך יכול לנבוע מדמנציה, אבל גם מדיכאון, מחרדה, מלילה בלי שינה, מירידה בשמיעה או מתרופה שמטשטשת. לכן בדיקה יסודית בנויה כמו פאזל, ורק כשכל החלקים מונחים יחד אפשר לומר משהו משמעותי.
1
שלב 1: השיחה
מה השתנה, ממתי, ובאיזה קצב. איך האדם מתפקד בבית, בכסף, בתרופות, בנהיגה ובקשרים. כאן התיאור של בן המשפחה חשוב במיוחד, כי הוא רואה את מה שקשה לאדם עצמו לראות.
2
שלב 2: המבחן הקוגניטיבי
מבחן מובנה כמו MoCA או מיני מנטל, שבודק זיכרון, קשב, שפה, התמצאות ויכולת תכנון. התוצאה מתפרשת יחד עם ההשכלה, השפה והמצב הגופני של האדם.
3
שלב 3: סקירת התרופות
כל התרופות, כולל כדורי שינה, תרופות לאלרגיה ותרופות ללא מרשם. חלק מהן פוגעות בזיכרון ובריכוז, והתאמה שלהן משפרת לפעמים את התמונה כולה.
4
שלב 4: בדיקות לסיבות הפיכות
בדיקות דם שמחפשות בין היתר חוסר בוויטמין B12, תפקוד של בלוטת התריס, ספירת דם ומלחים. ההנחיות של NICE ממליצות לשלול את הסיבות האלה כבר בשלב הראשון.
5
שלב 5: מצב רוח, שמיעה וראייה
דיכאון וחרדה בגיל המבוגר נראים לפעמים בדיוק כמו בעיית זיכרון. גם ירידה בשמיעה יוצרת רושם של שכחה, כי מידע שלא נשמע לא נזכר.
בקליניקה שלנו, בדיקת זיכרון לא נגמרת במספר. בסוף התהליך מגיע החלק החשוב ביותר, הסבר. המשפחה צריכה לצאת עם תשובה מובנת, לא עם ציון. מה נמצא, מה המשמעות, מה עושים עכשיו ומתי בודקים שוב. כשיש צורך בבירור נוסף, למשל הדמיה של המוח או הערכה נוירופסיכולוגית מורחבת, ההפניה נעשית כשכבר ברור מה מחפשים. כך אבחון קוגניטיבי במסגרת אבחון פסיכוגריאטרי מסודר חוסך בדיקות מיותרות ומקצר את הדרך לתשובה.
מבחן MoCA ומבחן מיני מנטל: מה ההבדל
תשובה ישירה: שני המבחנים בודקים כמה תחומים של חשיבה בציון של עד 30 נקודות. מבחן MoCA רגיש יותר לירידה קוגניטיבית קלה: במחקר שבו פותח, הוא זיהה 90% מהאנשים עם ירידה קלה, לעומת 18% בלבד במבחן מיני מנטל.
מבחן מיני מנטל (MMSE) הוא המבחן הוותיק והמוכר. הוא בודק התמצאות בזמן ובמקום, זיכרון של שלוש מילים, קשב וחישוב, שפה והעתקה של צורה. הוא קצר ופשוט, אבל הוא בנוי בעיקר לזהות דמנציה ברורה, ופחות לזהות שינויים מוקדמים.
מבחן MoCA פותח בקנדה כדי לסגור בדיוק את הפער הזה. הוא נמשך כעשר דקות, ומוסיף משימות של תכנון וחשיבה מופשטת, זיכרון של חמש מילים אחרי השהיה, ציור של שעון ושטף מילולי. במחקר שבו פותח מבחן MoCA, שפורסם בשנת 2005, נבדקו אנשים עם ירידה קוגניטיבית קלה, אנשים עם אלצהיימר בשלב קל וקבוצת ביקורת. בנקודת חיתוך של 26, המבחן זיהה 90% מהאנשים עם ירידה קלה ו‑100% מהאנשים עם אלצהיימר קל. מבחן מיני מנטל זיהה באותם אנשים 18% ו‑78% בהתאמה.
90%זיהוי ירידה קלה במבחן MoCA
18%זיהוי ירידה קלה במבחן מיני מנטל
26נקודת החיתוך המקובלת במבחן MoCA
יש גם צד שני למטבע. באותו מחקר, מבחן מיני מנטל לא סימן אף אדם בריא כבעייתי, בעוד שמבחן MoCA סימן כ‑13% מהאנשים הבריאים בציון נמוך מ‑26. כלומר, מבחן רגיש יותר מזהה יותר, אבל לפעמים גם מתריע כשאין בעיה. זו בדיוק הסיבה שציון במבחן זיכרון הוא נקודת פתיחה לשיחה ולא אבחנה. אדם עם מעט שנות לימוד, אדם שעברית אינה שפת האם שלו, או אדם שישן רע בלילה שלפני, יכולים לקבל ציון נמוך בלי שיש ירידה אמיתית.
ההנחיות הבריטיות של NICE לאבחון דמנציה מוסיפות כלל חשוב בכיוון ההפוך: אין לשלול ירידה קוגניטיבית רק משום שהציון במבחן תקין. אדם עם השכלה גבוהה ויכולות גבוהות יכול לעבור את המבחן בהצלחה ועדיין לאבד יכולות שהיו לו. במקרים כאלה ההשוואה למה שהיה פעם, והתיאור של המשפחה, חשובים יותר מהמספר.
סיבות הפיכות שבודקים לפני שמדברים על דמנציה
אחד הדברים החשובים ביותר בבדיקת זיכרון הוא לא לפספס סיבה שאפשר לתקן, כי חלק לא מבוטל מבעיות זיכרון אצל מבוגרים נובע מגורם שמטופל. ההנחיות של NICE ממליצות לבצע בדיקות דם כדי לשלול סיבות הפיכות, ולהפנות להמשך בירור רק אחרי שנבדקו דליריום, דיכאון, פגיעה בשמיעה או בראייה, ותרופות שפוגעות בחשיבה. אלה הסיבות שבודקים קודם:
1
תרופות. תרופות לשלפוחית רגיזה, תרופות נגד אלרגיה מהדור הישן, כדורי שינה ותרופות הרגעה מסוימות פוגעות בזיכרון ובריכוז אצל מבוגרים. בדיקת שילוב בין תרופות היא לכן חלק קבוע בכל בירור.
2
חוסר בוויטמין B12. שכיח יותר בגיל המבוגר ואצל מי שנוטל תרופות מסוימות לאורך זמן. נבדק בבדיקת דם פשוטה.
3
בלוטת התריס. תת פעילות של הבלוטה יכולה לגרום לאיטיות, לעייפות ולקושי בריכוז שנראים כמו ירידה בזיכרון.
4
דיכאון וחרדה. דיכאון בגיל המבוגר מתבטא לא פעם בקושי בריכוז ובתלונות על הזיכרון. כדאי לדעת איך מזהים דיכאון אצל קשישים, כי הטיפול בו משפר גם את החשיבה.
5
שמיעה וראייה. מי שלא שומע טוב מחמיץ חלקים מהשיחה, ונראה כאילו שכח. מכשיר שמיעה או משקפיים מתאימים משנים לפעמים את התמונה.
6
שינה ומצב גופני. שינה לא טובה, דום נשימה בשינה, התייבשות, זיהום או מחלה גופנית שלא אוזנה פוגעים בזיכרון, ומשתפרים עם טיפול.
לא כל ירידה בזיכרון נובעת מסיבה הפיכה, אבל גם כשיש תהליך מתקדם במוח, טיפול בגורמים האלה משפר לא פעם את התפקוד. אדם עם ירידה קלה שנוטל שלוש תרופות שמטשטשות, ישן רע ושומע חלקית, יכול להיראות הרבה יותר טוב אחרי שמטפלים בכל אלה. לכן הבירור לא נגמר בשאלה "יש או אין", אלא בשאלה מה אפשר לשפר כבר עכשיו.
ההורה נוטל הרבה תרופות ושוכח יותר
חלק מהתרופות הנפוצות בגיל המבוגר פוגעות בזיכרון. סקירה מסודרת של כל התרופות היא לרוב הצעד הראשון והחשוב ביותר בבירור.
תשובה ישירה: לתוצאה יש בדרך כלל אחת משלוש משמעויות: תפקוד תקין לגיל, ירידה קוגניטיבית קלה שבה התפקוד היומיומי נשמר, או תמונה שמתאימה לדמנציה ומצריכה בירור של הסוג. בכל אחד מהמצבים יש צעדים ברורים להמשך.
תפקוד תקין לגיל. זו תוצאה מרגיעה, אבל היא לא סוף הדרך. אם המשפחה ממשיכה לראות שינוי, או אם השכחה מחמירה, כדאי לחזור לבדיקה בעוד כשנה ולהשוות. התוצאה הראשונה הופכת לנקודת ייחוס, וזה אחד היתרונות הגדולים של בדיקה מוקדמת.
ירידה קוגניטיבית קלה. במצב הזה יש ירידה שאפשר למדוד, אבל האדם עדיין מתפקד באופן עצמאי ברוב תחומי החיים. בסקירת ההנחיות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה משנת 2018 נמצא שבקרב אנשים מעל גיל 65 עם ירידה קלה, 14.9% פיתחו דמנציה בתוך שנתיים. המשמעות ההפוכה חשובה לא פחות: רובם לא פיתחו דמנציה באותה תקופה. אותה סקירה ממליצה על פעילות גופנית סדירה, על הפסקה של תרופות שפוגעות בחשיבה כשהדבר אפשרי, ועל הערכה חוזרת לאורך זמן. היא גם מציינת שאין כרגע תרופה שהוכחה כיעילה לירידה קלה.
בכל אחד משלושת המצבים, המשפחה צריכה לצאת עם תוכנית: מה בודקים עוד, אילו תרופות משנים, מה עושים בבית כדי לשמור על עצמאות ובטיחות, ומתי נפגשים שוב. ההבדל בין בדיקה שמשאירה את המשפחה עם ציון לבין בדיקה שמשאירה אותה עם תוכנית הוא ההבדל שמשפחות מרגישות יותר מכל דבר אחר. כשנדרשת אבחנה מלאה של סוג הדמנציה, הפנייה לרופא מומחה לאבחון דמנציה היא ההמשך הטבעי של הבדיקה.
איך מתכוננים לבדיקת זיכרון
הכנה טובה הופכת את הפגישה ליעילה יותר ואת התשובה למדויקת יותר, בין אם הבדיקה נעשית במרפאת זיכרון ובין אם אצל רופא מומחה. רוב ההכנה נעשית על ידי בן המשפחה, וכמה דקות של ארגון מראש חוסכות הרבה בהמשך.
•
רשימת תרופות מלאה. אנחנו מבקשים אותה בכל בדיקה, כולל תרופות ללא מרשם, ויטמינים ותוספים. הכי פשוט להביא את כל הקופסאות בשקית.
•
דוגמאות מדויקות. שלוש או ארבע דוגמאות של שכחה או קושי, עם תאריך משוער. "שכח שהנכד ביקר ביום שלישי" אומר יותר מ"שוכח הרבה".
•
ממתי וכמה מהר. מתי שמתם לב לראשונה, והאם השינוי הדרגתי, יציב או מהיר.
•
מסמכים רפואיים. סיכומי אשפוז, בדיקות דם אחרונות והדמיות אם נעשו. זה חוסך בדיקות כפולות.
•
משקפיים ומכשיר שמיעה. בלעדיהם הציון במבחן עלול להיות נמוך מהיכולת האמיתית.
•
לילה טוב לפני. שינה טובה, ארוחה רגילה, ובלי לחץ מיוחד לקראת הפגישה.
שאלה שחוזרת אצל משפחות רבות היא איך להציע להורה לבוא לבדיקה בלי שירגיש מושפל או מבוהל. מה שעובד בדרך כלל הוא לדבר על בריאות ולא על "בעיה": בדיקה תקופתית, כמו שבודקים לחץ דם או ראייה. גם המילים "רוצים לוודא שהכל בסדר" מורידות את המתח. לפעמים קל יותר להורה כשהבדיקה נעשית בבית שלו, בסביבה מוכרת ובלי נסיעה והמתנה. במקרים כאלה פסיכוגריאטר עד הבית הוא פתרון שמוריד חלק גדול מהחשש, ומאפשר לראות גם איך האדם מתפקד בסביבה הטבעית שלו.
ההורה מסרב לצאת לבדיקה
בדיקת זיכרון יכולה להיעשות גם בבית, בסביבה המוכרת ובלי נסיעה והמתנה. זה מוריד חשש ומאפשר לראות את התפקוד האמיתי ביום יום.
בישראל יש כמה דרכים להגיע להערכה קוגניטיבית. רופא המשפחה יכול לבצע מבחן סקר קצר ולהפנות להמשך. מרפאת זיכרון בקופת החולים או בבית החולים מבצעת בירור רחב, לרוב בהפניה מרופא המשפחה, וזמני ההמתנה משתנים ממקום למקום. ואפשר לפנות ישירות לרופא מומחה בתחום, כמו פסיכוגריאטר, שמתמחה בבריאות הנפש ובחשיבה של אנשים מבוגרים.
היתרון של פסיכוגריאטר בבדיקת זיכרון לקשישים הוא שהוא רואה את כל התמונה במקום אחד: הזיכרון, מצב הרוח, התרופות, המחלות הגופניות והמצב בבית. זה חשוב במיוחד כי בגיל המבוגר הדברים האלה שזורים זה בזה. דיכאון נראה כמו שכחה, תרופה נראית כמו דמנציה, וחרדה מגבירה את שניהם. מי שמסתכל על כל החלקים יחד יכול להבחין ביניהם.
כשמשווים בין מרפאת זיכרון, רופא המשפחה ורופא מומחה פרטי לבדיקת זיכרון לקשישים, כדאי לשאול כמה שאלות פשוטות. אבחון קוגניטיבי טוב נמדד בתשובות להן. כמה זמן מוקדש לפגישה, והאם יש זמן לשמוע גם את המשפחה. האם תהיה סקירה של כל התרופות. האם יינתן הסבר מפורט של הממצאים ותוכנית בכתב. והאם יש אפשרות לבדיקה חוזרת להשוואה. מבחן זיכרון שנעשה בחופזה, בלי הקשר ובלי הסבר, משאיר את המשפחה עם יותר שאלות מתשובות.
בוגר לימודי הרפואה באוניברסיטת תל אביב (2004), מומחה ברפואה גריאטרית משנת 2012, בעל הסמכה מ‑CAGP, האקדמיה הקנדית לפסיכיאטריה גריאטרית, ותואר מוסמך בבריאות הציבור מאוניברסיטת ממפיס (2017). בפרקטיקה פרטית משנת 2018, עם התמקדות באבחון וטיפול בדמנציה ובירידה קוגניטיבית, בדיכאון ובחרדה בגיל המבוגר ובבטיחות בטיפול תרופתי.
רישיון רופא 37237מומחה גריאטריהCAGPMPH
שאלות נפוצות על בדיקת זיכרון
בדיקת זיכרון: כמה זמן היא נמשכת?
המבחן הקוגניטיבי עצמו קצר. מבחן MoCA, למשל, נמשך כעשר דקות לפי המחקר שבו פותח בשנת 2005, והתוצאה מסוכמת בציון שבו 26 מתוך 30 ומעלה נחשב תקין. אבל הערכה קוגניטיבית מלאה ארוכה יותר, כי היא כוללת גם שיחה עם האדם ועם בן המשפחה, סקירה של כל התרופות, בדיקה של מצב הרוח ושל השמיעה והראייה, ומעבר על בדיקות דם קודמות.
בפועל כדאי לתכנן פגישה ארוכה ונינוחה, בלי לחץ של זמן. אם חסרות בדיקות דם או מסמכים, ייתכן שתידרש פגישה נוספת כדי להשלים את התמונה ולמסור את המסקנות. מה שחשוב יותר מאורך הפגישה הוא שבסופה תהיה תשובה מובנת ותוכנית ברורה להמשך.
מה ההבדל בין מבחן MoCA למבחן מיני מנטל?
שני המבחנים מודדים חשיבה בציון של עד 30 נקודות, אבל MoCA רגיש יותר לשינויים מוקדמים. במחקר שבו פותח, שפורסם בשנת 2005, מבחן MoCA זיהה 90% מהאנשים עם ירידה קוגניטיבית קלה, לעומת 18% במבחן מיני מנטל. אצל אנשים עם אלצהיימר בשלב קל, MoCA זיהה 100% ומיני מנטל 78%.
מבחן MoCA כולל גם משימות של תכנון, חשיבה מופשטת וזיכרון של חמש מילים אחרי השהיה, ולכן הוא תופס קשיים שמיני מנטל מחמיץ. מנגד, הוא מסמן לפעמים גם אנשים בריאים כבעלי ציון נמוך. לכן רופא מנוסה מפרש את התוצאה יחד עם ההשכלה, השפה, מצב הרוח והתיאור של המשפחה, ולא כמספר לבדו.
מה נחשב ציון תקין במבחן זיכרון?
במבחן MoCA נקודת החיתוך המקובלת היא 26 מתוך 30, לפי המחקר שבו פותח המבחן. ציון של 26 ומעלה נחשב בדרך כלל תקין. במחקר המקורי נוספה נקודה אחת לאנשים עם 12 שנות לימוד או פחות, כדי לאזן את השפעת ההשכלה על התוצאה.
עם זאת, ההנחיות הבריטיות של NICE מדגישות שאין לשלול ירידה קוגניטיבית רק משום שהציון תקין. אדם עם יכולות גבוהות יכול לקבל ציון תקין ועדיין לאבד יכולות שהיו לו. ובכיוון ההפוך, ציון נמוך יכול לנבוע מעייפות, מחרדה, מקושי בשפה או מירידה בשמיעה. הציון הוא נקודת פתיחה לשיחה, לא אבחנה.
האם בדיקת זיכרון יכולה לגלות אלצהיימר?
בדיקת זיכרון יכולה לזהות דפוס שמתאים לאלצהיימר, ובמחקר שבו פותח מבחן MoCA הוא זיהה 100% מהאנשים עם אלצהיימר בשלב קל שנבדקו. אבל אבחנה של אלצהיימר אינה נשענת על מבחן אחד. היא דורשת שיחה מפורטת, שלילה של סיבות הפיכות, ולפעמים גם הדמיה של המוח או הערכה נוירופסיכולוגית מורחבת.
ההבחנה בין אלצהיימר לבין סוגים אחרים של דמנציה חשובה, כי הטיפול והתרופות שונים. בדמנציה עם גופיפי לואי, למשל, חלק מהתרופות הנפוצות להרגעה מסוכנות במיוחד. לכן בדיקת הזיכרון היא השלב הראשון בדרך לאבחנה, והמשכה נקבע לפי מה שנמצא בה.
מה זו ירידה קוגניטיבית קלה?
ירידה קוגניטיבית קלה היא מצב שבו יש ירידה בזיכרון או בחשיבה שאפשר למדוד, אבל האדם עדיין מתפקד באופן עצמאי ברוב תחומי החיים. לפי סקירת ההנחיות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה משנת 2018, השכיחות שלה עולה עם הגיל, מ‑6.7% בגילי 60 עד 64 ועד 25.2% בגילי 80 עד 84.
באותה סקירה נמצא שבקרב אנשים מעל גיל 65 עם ירידה קלה, 14.9% פיתחו דמנציה בתוך שנתיים, כלומר רובם לא. ההמלצות כוללות פעילות גופנית סדירה, הפסקה של תרופות שפוגעות בחשיבה כשאפשר, טיפול בגורמי סיכון כמו לחץ דם, והערכה חוזרת לאורך זמן. אין כרגע תרופה שהוכחה כיעילה למצב הזה עצמו.
איזה בדיקות דם עושים כשיש בעיות זיכרון?
ההנחיות הבריטיות של NICE ממליצות לבצע בדיקות דם כבר בשלב הראשון, כדי לשלול סיבות הפיכות לירידה בזיכרון. הבדיקות כוללות בדרך כלל ספירת דם, מלחים, תפקודי כליות וכבד, סוכר, תפקוד בלוטת התריס, ורמות של ויטמין B12 וחומצה פולית.
המטרה היא למצוא סיבה שאפשר לתקן. חוסר בוויטמין B12 ותת פעילות של בלוטת התריס, למשל, גורמים לאיטיות ולקושי בריכוז שנראים כמו ירידה בזיכרון. גם כשמתגלה תהליך מתקדם יותר, טיפול בממצאים האלה משפר לא פעם את התפקוד. הבדיקות האלה חשובות במיוחד כשהציון במבחן נמוך מ‑26 מתוך 30, כדי לוודא שהסיבה אינה גורם שאפשר לתקן. אם נעשו בדיקות דם בחודשים האחרונים, כדאי להביא אותן לבדיקה.
האם תרופות יכולות לגרום לבעיות זיכרון?
כן, וזו אחת הסיבות השכיחות שאפשר לתקן. ההנחיות של NICE מציינות במפורש תרופות עם השפעה אנטי כולינרגית בין הגורמים שיש לבדוק לפני שמפנים להמשך בירור של דמנציה. בקבוצה הזו נמצאות תרופות נפוצות לשלפוחית רגיזה, תרופות נגד אלרגיה מהדור הישן, חלק מתרופות השינה וחלק מהתרופות נגד דיכאון.
אצל אדם מבוגר שנוטל כמה תרופות שנרשמו על ידי רופאים שונים, ההשפעה המצטברת יכולה להיות משמעותית. סקירה מסודרת של כל התרופות, והפחתה או החלפה של מה שאפשר, משפרות לפעמים את הזיכרון והריכוז באופן ניכר. סקירת ההנחיות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה משנת 2018 ממליצה להפסיק, כשאפשר, תרופות שפוגעות בחשיבה אצל אנשים עם ירידה קוגניטיבית קלה, מצב שנמצא אצל 10.1% מהאנשים בגילי 70 עד 74. חשוב לא להפסיק תרופה על דעת עצמכם, אלא לעשות זאת בליווי רופא.
איך משכנעים הורה מבוגר ללכת לבדיקת זיכרון?
מה שעובד בדרך כלל הוא לדבר על בריאות ולא על בעיה. כדאי לדעת שבגילי 80 עד 84 כרבע מהאנשים, 25.2% לפי סקירת האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה משנת 2018, מתמודדים עם ירידה קוגניטיבית קלה, כך שבדיקה היא חלק טבעי מהמעקב הרפואי בגיל הזה ולא סימן לכישלון. אפשר להציג את הבדיקה כחלק מבדיקה תקופתית, כמו בדיקת לחץ דם או ראייה, או לקשר אותה לתלונה שההורה עצמו העלה, כמו עייפות או קושי בריכוז. כדאי להימנע מהצגת רשימה של "כל הדברים ששכחת", שמעוררת בושה והתגוננות.
לפעמים עוזר שהפנייה מגיעה מרופא המשפחה, שההורה סומך עליו. ולפעמים הפתרון הוא לבצע את הבדיקה בבית, בסביבה מוכרת ובלי נסיעה והמתנה. כשההורה מרגיש שמתייחסים אליו בכבוד ושהמטרה היא לשמור על העצמאות שלו, ההתנגדות פוחתת בדרך כלל.
אם הבדיקה תקינה, האם צריך לבדוק שוב?
אם הסימנים שהביאו לבדיקה ממשיכים או מחמירים, כן. סקירת ההנחיות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה משנת 2018 ממליצה על הערכה חוזרת לאורך זמן, משום שהמצב הקוגניטיבי יכול להשתנות. בדיקה ראשונה תקינה הופכת לנקודת ייחוס, וההשוואה אליה בעוד כשנה מראה אם יש שינוי אמיתי. אצל מי שכבר נמצאה אצלו ירידה קלה, המעקב חשוב עוד יותר, כי לפי אותה סקירה 14.9% מהאנשים מעל גיל 65 עם ירידה קלה פיתחו דמנציה בתוך שנתיים.
ההנחיות של NICE מזכירות גם שציון תקין במבחן לא שולל ירידה, במיוחד אצל אנשים עם יכולות גבוהות. לכן כשהמשפחה ממשיכה לראות שינוי בתפקוד, כדאי לא להסתפק בתוצאה אחת. מנגד, אם הסימנים חלפו, למשל אחרי טיפול בדיכאון או בשינה, ייתכן שזו הייתה הסיבה, ואז הבדיקה החוזרת היא בעיקר לשקט הנפשי.
האם אפשר לעשות בדיקת זיכרון בבית?
כן. הערכה קוגניטיבית לא מחייבת ציוד מיוחד, ומבחנים כמו MoCA ומיני מנטל נעשים בדף ובעט. לפי המחקר שבו פותח, מבחן MoCA נמשך כעשר דקות, ובאותו מחקר הוא זיהה 90% מהאנשים עם ירידה קוגניטיבית קלה, כך שאין מניעה לבצע אותו בבית לצד השיחה וסקירת התרופות. בדיקות הדם, ואם צריך גם הדמיה, נעשות בנפרד.
לבדיקה בבית יש יתרונות ממשיים. אדם מבוגר מתפקד לעיתים קרובות אחרת מחוץ לבית, והנסיעה וההמתנה במקום זר מגבירות בלבול וחרדה. בבית אפשר לראות את ארון התרופות בפועל, את סידור הבית ואת שגרת היום, ולתת למשפחה הכוונה במקום. אפשר לתאם בטלפון 053-226-4684 או בוואטסאפ.
בדיקת זיכרון שמסתיימת בתשובה ברורה ובתוכנית
ד"ר עופר בר, פסיכוגריאטר מומחה, עושה הערכה קוגניטיבית מסודרת, בודק סיבות הפיכות ותרופות, ומסביר למשפחה מה נמצא ומה הצעד הבא. בקליניקה בתל אביב או בביקור בית.
