דמנציה התנהגות: שינויים התנהגותיים, הסיבות ודרכי הטיפול

דמנציה התנהגות: מה בעצם משתנה אצל ההורה?

בדמנציה התנהגות שמשתנה היא תסמין של המחלה ולא "אופי רע". אי שקט, תוקפנות, חשדנות והזיות נובעים לרוב מגורם שאפשר לזהות ולטפל בו.

הנושא שמשפחות מחפשות בגוגל תחת המילים "דמנציה התנהגות" נקרא בספרות הרפואית תסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים של דמנציה. זה שם ארוך לדבר שמוכר לכל בן משפחה שמטפל בהורה: האבא שהיה תמיד שקט מתחיל לצעוק, האמא שסמכה על כולם בטוחה שגונבים לה את הכסף, או שההורה קם באמצע הלילה, מתלבש ומבקש "ללכת הביתה" כשהוא נמצא בביתו.

הדבר הראשון שחשוב להבין הוא שבדמנציה התנהגות כזו אינה בחירה. הדמנציה פוגעת באזורים במוח שאחראים על ויסות רגשות, על שיפוט ועל הבנת המצב. אדם שלא מצליח להבין מה קורה סביבו, או שלא מצליח לומר שכואב לו, מבטא את המצוקה בדרך היחידה שנשארה לו. במילים אחרות, ההתנהגות היא לא פעם הודעה שעוד לא פוענחה.

היקף התופעה גדול ממה שנהוג לחשוב. במחקר האוכלוסייה הגדול Cardiovascular Health Study, שפורסם ב‑JAMA בשנת 2002, 75% מהמשתתפים עם דמנציה הציגו תסמין התנהגותי או נפשי בחודש האחרון, 44% הציגו שלושה תסמינים או יותר, והשכיחים היו אדישות (36%), דיכאון (32%) ואי שקט או תוקפנות (30%). סקירה של חוקרים מאוניברסיטת מישיגן ומג'ונס הופקינס, שפורסמה בכתב העת BMJ בשנת 2015, קובעת שתסמין התנהגותי אחד או יותר יופיע כמעט אצל כל האנשים עם דמנציה לאורך המחלה. אותה סקירה מתארת את התסמינים האלה כאחד ההיבטים המורכבים, המלחיצים והיקרים ביותר בטיפול, גם עבור החולה וגם עבור המשפחה שמטפלת בו.

בכל סוג של דמנציה התנהגות החולה משתנה קצת אחרת, ולכל סוג יש "חתימה" משלו. באלצהיימר בולטים לרוב חשדנות, אי שקט ושוטטות. בדמנציה פרונטו טמפורלית שינויי האישיות והאובדן של עכבות חברתיות מופיעים לפעמים עוד לפני בעיות הזיכרון. בדמנציה עם גופיפי לואי הזיות ראייה מפורטות מופיעות מוקדם, ויש רגישות מסוכנת לחלק מתרופות ההרגעה. לכן ההבחנה בין הסוגים אינה עניין אקדמי. היא קובעת מה מותר לתת ומה אסור.

חשוב להבחין בין אדישות לבין דיכאון, כי השניים נראים דומים אבל מטופלים אחרת. דיכאון בגיל המבוגר מתבטא לפעמים דווקא באי שקט, בעצבנות ובתלונות גופניות, ולא בעצב גלוי. מי שרוצה להעמיק יכול לקרוא איך מזהים דיכאון אצל קשישים, ולשים לב שגם חרדה יכולה להסתתר מאחורי התנהגות שנראית כמו "עקשנות".

מה עומד מאחורי שינויי ההתנהגות בדמנציה

הכלל החשוב ביותר בתחום הוא לחפש קודם את הגורם, ורק אחר כך לחשוב על טיפול. סקירת ה‑BMJ מונה ארבע קבוצות של גורמים: השינויים במוח עצמו, צרכים שלא נענו (כאב, רעב, צמא, צורך בשירותים, שעמום), גורמים שקשורים למטפל ולאופן התקשורת, וגורמים בסביבה כמו רעש, תאורה ושינוי בשגרה. ברוב המקרים מעורבים כמה גורמים יחד.

משרד הבריאות מדגיש באותה רוח שבדמנציה התנהגות תוקפנית אינה חלק מובנה מהמחלה, ושלעיתים קרובות היא מופיעה כשהאדם מרגיש שלא מבינים אותו, שמשפילים אותו, או שאיש לא מזהה את הצורך האמיתי שלו. ההנחיה הרשמית ממליצה לבדוק כאב, רעב, צמא ועצירות, ואת התאורה, הטמפרטורה והרעש בחדר, לפני שמסיקים שההתנהגות היא "המחלה מתקדמת". אפשר לקרוא את ההנחיה המלאה בדף השינויים ההתנהגותיים של משרד הבריאות.

הטבלה לא מחליפה בדיקה, אבל היא מסדרת את הסדר הנכון של המחשבה. אצל אדם עם דמנציה התנהגות שהשתנתה תוך ימים ספורים היא סימן אזהרה. אצל אדם מבוגר עם דמנציה, זיהום בדרכי השתן או דלקת ריאות יכולים להתבטא בלי חום ובלי תלונה, רק באי שקט ובבלבול. המצב הזה נקרא דליריום, והוא שונה מהדמנציה עצמה. מי שראה בלבול פתאומי אצל אדם מבוגר מכיר את התמונה: אדם שהיה יציב יחסית הופך תוך יום או יומיים למבולבל, ישנוני או סוער.

הבורר שכאן מתרגם את ההתנהגות הבולטת אצל ההורה שלכם לכיוון הבירור הראשון. הוא לא מאבחן, אבל הוא עוזר להגיע לשיחה עם הרופא עם השאלה הנכונה, ובכך חוסך זמן יקר בבירור.

אם בחרתם יותר מאפשרות אחת בראש, זה המצב הנפוץ. רוב המשפחות שמגיעות לבירור מתארות שילוב של שניים או שלושה תסמינים, ולכן הבירור המסודר מתחיל תמיד בתמונה המלאה ולא בתסמין הבודד.

דמנציה התנהגות בשעות הערב: למה זה מחמיר דווקא אז

משפחות רבות מתארות דפוס קבוע: בבוקר ההורה רגוע ומשתף פעולה, ולקראת השקיעה הוא נעשה חסר מנוחה, מבולבל ולעיתים תוקפני. בספרות התופעה מכונה לפעמים "תסמונת השקיעה". אין לה סיבה אחת, אבל יש כמה גורמים שחוזרים שוב ושוב: עייפות שהצטברה במשך היום, ירידה באור הטבעי שמקשה על ההתמצאות, צללים שמתפרשים כאנשים, רעש של שעת הערב בבית, רעב או צמא, ושינויים בשעון הביולוגי שהדמנציה עצמה גורמת.

בדמנציה התנהגות של שעות הערב מושפעת במידה רבה מהבוקר שקדם לה, ולכן הדרך המעשית להתמודד עם ההחמרה מתחילה בבוקר. חשיפה לאור יום, פעילות גופנית קלה, הגבלת שינה ממושכת אחרי הצהריים וארוחת ערב מוקדמת מפחיתות את הסערה של הערב יותר מכל דבר אחר. בבית עצמו כדאי להדליק אורות מוקדם, לפני שהחושך יורד, לסגור תריסים כדי למנוע השתקפויות בחלון, ולהנמיך את הטלוויזיה והרעש. שגרה צפויה, עם אותם שלבים באותו סדר בכל ערב, נותנת להורה תחושת ביטחון שהזיכרון כבר לא מספק.

כשההורה אומר "אני רוצה הביתה" בזמן שהוא בבית, כדאי לזכור שהוא לא מדבר על כתובת. ה"בית" שהוא מחפש הוא לרוב תחושה של ביטחון ושל שייכות. ויכוח על העובדות ("אבל אתה בבית!") מגביר את המצוקה. תגובה שמתייחסת לרגש ("אתה מתגעגע. ספר לי על הבית") ואחריה הסטה לפעילות מוכרת, כמו כוס תה או אלבום תמונות, עובדת טוב יותר ברוב המקרים.

ארבעה שלבים לבירור הסיבה לשינוי ההתנהגות

בשנת 2014 פרסם פאנל מומחים רב‑תחומי מאוניברסיטת מישיגן ומג'ונס הופקינס המלצות לטיפול בתסמינים ההתנהגותיים של דמנציה, בכתב העת של האגודה האמריקאית לגריאטריה. מההמלצות נולדה גישה בת ארבעה שלבים שמכונה DICE, ראשי תיבות של תיאור, חקירה, יצירת תוכנית והערכה. הגישה הזו מתאימה בדיוק לעבודה בבית, כי אצל אדם עם דמנציה התנהגות מתרחשת בבית ולא בחדר הבדיקה, ורוב המידע החשוב נמצא אצל המשפחה.

היתרון הגדול של ביקור בית בשלב השני הוא שהרופא רואה את מה שאי אפשר לראות בקליניקה: איך נראה ארון התרופות בפועל, איפה ההורה ישן, כמה אור יש במסדרון בערב, ואיך נראית שעת המקלחת. מניסיוני הקליני, לא פעם הגורם המרכזי מתגלה דווקא שם, בפרט קטן שאף אחד לא חשב לספר עליו. לכן פסיכוגריאטר עד הבית מתאים במיוחד לבירור של שינויי התנהגות.

כדי שהבירור יהיה יעיל, כדאי להגיע אליו עם יומן קצר של שבוע או שבועיים. שלוש עמודות מספיקות: מה קרה לפני, מה הייתה ההתנהגות, ומה קרה אחרי. הדפוס שמתגלה ביומן הוא לא פעם המפתח לכל התוכנית. אם עוד לא נעשה אבחון מסודר של סוג הדמנציה, זה הזמן לפנות לרופא מומחה לאבחון דמנציה, כי הטיפול תלוי בסוג.

תרופות להרגעה: מתי משתמשים ובאיזה מחיר

כשבדמנציה התנהגות סוערת מתישה את כל הבית, הלחץ לתת "משהו להרגעה" מובן לגמרי. משפחה שלא ישנה לילות שלמים, או מטפלת שמותקפת בזמן הרחצה, צריכות פתרון מהיר. אבל דווקא כאן חשוב להכיר את הנתונים. במטא אנליזה שפורסמה ב‑JAMA בשנת 2005 נאספו 15 מחקרים מבוקרים, רובם באורך של 10 עד 12 שבועות, שבהם 3,353 חולים קיבלו תרופה אנטי פסיכוטית מהדור החדש ו‑1,757 קיבלו אינבו. שיעור התמותה בקבוצת התרופה היה 3.5%, לעומת 2.3% בקבוצת האינבו.

הפער נראה קטן, אבל הוא מתורגם לסיכון ממשי, ומצטרף לסיכון מוגבר לאירועים מוחיים, לנפילות ולטשטוש שמחמיר את הבלבול. גם סקירת ה‑BMJ מציינת שלתרופות האנטי פסיכוטיות יש את הראיות החזקות ביותר מבין התרופות, ובאותה נשימה מדגישה שיחס התועלת לסיכון מעורר דאגה, ושהגישה הלא תרופתית צריכה להיות קו ראשון. ההנחיות הבריטיות של NICE ממליצות באותו כיוון: קודם בירור של כאב ושל מצבים רפואיים, ושיטות לא תרופתיות.

זה לא אומר שתרופה היא תמיד טעות. אצל חלק מהאנשים עם דמנציה התנהגות מסוכנת מצדיקה טיפול תרופתי זהיר. כשההורה מסכן את עצמו או את הסובבים, או כשהזיות ומחשבות שווא גורמות לו פחד וסבל, טיפול תרופתי זהיר יכול להחזיר לו ולבית שקט אמיתי. ההבדל הוא באופן: אבחנה מדויקת של סוג הדמנציה, בחירת התרופה המתאימה, מינון התחלתי נמוך, מעקב צמוד ותאריך ברור להערכה מחדש. העקרונות האלה הם חלק מתחום רחב יותר של בטיחות תרופות בגיל המבוגר, שבו כל תרופה נבחנת מול התועלת שהיא מביאה בפועל.

לעיתים קרובות הצעד בעל ההשפעה המיידית הגדולה ביותר הוא דווקא הפחתה. קשיש עם דמנציה נוטל לא פעם תרופות שנרשמו בידי כמה רופאים שונים, וחלקן, כמו תרופות נגד אלרגיה, תרופות לשלפוחית ותרופות שינה, מחמירות בלבול ואי שקט בעצמן. בדיקת שילוב בין כל התרופות היא לכן חלק קבוע בכל בירור של שינוי התנהגות.

מה עושים בבית כבר השבוע

לפי סקירת ה‑BMJ, הגישות הלא תרופתיות שהראיות לטובתן חזקות ביותר הן אלה שמדריכות את בני המשפחה המטפלים. כלומר, השינוי בדרך שבה הבית מגיב להתנהגות הוא חלק מהטיפול עצמו. אני מלווה משפחות בדיוק בשלב הזה, ואלה הצעדים שכדאי להתחיל בהם כבר מהשבוע הראשון.

ברגע של התפרצות אצל אדם עם דמנציה התנהגות רגועה של המטפל חשובה יותר מכל הסבר. הכלל הוא קודם ביטחון ואחר כך דיבור. להתרחק מעט, לדבר בקול נמוך ואיטי, לא לגעת ולא לחסום את הדרך, ולתת להורה כמה דקות להירגע. אחרי שהסערה חולפת, אין טעם "לדבר על מה שקרה" או לבקש התנצלות. הזיכרון של האירוע נמחק מהר, אבל תחושת העלבון או הפחד יכולה להישאר. עדיף לחזור לשגרה בשקט ולרשום ביומן מה קרה רגע לפני.

לא בכל מקרה של דמנציה התנהגות חריגה דורשת טיפול. הורה שמסדר שוב ושוב את אותה מגירה, או שמדבר עם בובה או עם תמונה ונרגע מזה, לא בהכרח צריך שינוי. השאלה המנחה היא אם ההתנהגות גורמת סבל או סכנה. אם לא, לפעמים הדבר הנכון הוא לתת לה מקום.

דמנציה התנהגות: מתי פונים לפסיכוגריאטר ומה דחוף

בדמנציה התנהגות חדשה לא תמיד מחייבת פנייה מיידית, אבל יש מצבים שבהם אסור לחכות. ההבחנה בין דחוף לבין מתוכנן חוסכת גם סבל וגם אשפוזים מיותרים.

משרד הבריאות ממליץ, כשהתוקפנות אינה עקבית ומופיעה לסירוגין, לבקש מרופא המשפחה הפניה לפסיכיאטר גריאטרי. פסיכוגריאטר הוא רופא שמתמקד בבריאות הנפש ובמוח בגיל המבוגר, ובירור של שינויי התנהגות בדמנציה הוא בדיוק התחום שלו: הוא מחבר בין המצב הגופני, התרופות, סוג הדמנציה והסביבה הביתית. מי שמחפש מומחה לדמנציה ולשינויי התנהגות שמכיר את כל ההיבטים האלה יחד, ירוויח מבירור אחד מקיף במקום ריצה בין רופאים.

הבירור מתחבר גם לשאלות שהמשפחה תפגוש בהמשך. כשההתנהגות מעידה על ירידה ביכולת לקבל החלטות, כדאי לחשוב מוקדם על חוות דעת גריאטר לייפוי כוח מתמשך, כל עוד ההורה עדיין יכול להביע את רצונו. ומי שרוצה להבין את התמונה הרחבה של אפשרויות הטיפול לאורך המחלה ימצא אותה בדף טיפול בדמנציה.

גם המטפל צריך שמירה

בדמנציה התנהגות מאתגרת היא אחת הסיבות השכיחות לשחיקה של בני משפחה ולהחלטה על מעבר למסגרת. סקירת ה‑BMJ מציינת שהתסמינים האלה פוגעים לא רק בחולה אלא גם במטפלים, בבריאות שלהם, במצב הרוח ובפרנסה. בן או בת משפחה שמוצאים את עצמם צועקים, בוכים או מתביישים במחשבות שעולות להם, אינם "מטפלים גרועים". הם עייפים.

לכן חלק מכל תוכנית טיפול הוא גם תוכנית למטפל: חלוקת עומס בין בני המשפחה, מרכז יום, מטפלת או הפוגה קצרה, וזמן קבוע שהוא רק שלכם. כשהמטפל, לא פעם בן זוג מבוגר בעצמו, מתמודד עם חרדות ופחדים בגיל מבוגר, או כשהוא מזהה אצל עצמו סימני דיכאון, כדאי לפנות לעזרה גם עבורו. בית רגוע מתחיל ממטפל שיש לו כוחות.

במרבית המקרים, אחרי בירור מסודר ותוכנית מותאמת, אפשר להפחית את ההתנהגות המטרידה. לא תמיד היא נעלמת, אבל המטרה ברורה: לילות שקטים יותר, רחצה שאינה מלחמה, והורה שחוזר להיות דומה יותר לאדם שהמשפחה מכירה.

ד"ר עופר בר, פסיכוגריאטר מומחה

בוגר לימודי הרפואה באוניברסיטת תל אביב (2004), מומחה ברפואה גריאטרית משנת 2012, בעל הסמכה מ‑CAGP, האקדמיה הקנדית לפסיכיאטריה גריאטרית, ותואר מוסמך בבריאות הציבור מאוניברסיטת ממפיס (2017). בפרקטיקה פרטית משנת 2018, עם התמקדות באבחון וטיפול בדמנציה, בדיכאון ובחרדה בגיל המבוגר ובבטיחות בטיפול תרופתי.

רישיון רופא 37237 מומחה גריאטריה CAGP MPH