כדורי שינה למבוגרים: מה בטוח, ממה להיזהר ואיך מפחיתים בהדרגה

מה צריך לדעת על כדורי שינה למבוגרים ולמה הגיל משנה?

כדור שינה שעבד היטב בגיל 50 משפיע אחרת בגיל 80. הגוף מפרק את התרופה לאט יותר, המוח רגיש יותר, והתרופה נשארת בגוף גם אל תוך הבוקר.

משפחות רבות מגיעות לשאלה הזו אחרי אירוע אחד. אמא נפלה בלילה בדרך לשירותים. אבא מבולבל בשעות הבוקר ומתאושש רק בצהריים. או שפשוט מתברר שההורה לוקח כדור שינה כל לילה כבר עשר שנים, ורופא המשפחה ממשיך לחדש את המרשם בלי שמישהו עצר לשאול אם הוא עדיין נחוץ. בשלב הזה עולה השאלה אם כדורי שינה למבוגרים בטוחים בכלל, ואם לא, מה עושים במקומם.

חשוב להבין שאין כאן האשמה של אף אחד. כדור שינה ניתן בדרך כלל בתקופה קשה, אחרי אובדן, ניתוח או תקופה של לחץ, ובאותו זמן הוא באמת עזר. הבעיה היא שהגוף מתרגל, השנים עוברות, ומה שהיה פתרון זמני הופך להרגל קבוע. בינתיים הגוף מזדקן, נוספות תרופות אחרות, והאיזון שהיה פעם נכון כבר לא מתאים.

יש כמה שינויים פיזיולוגיים שמסבירים למה כדורי שינה לקשישים משפיעים חזק יותר מאשר בגיל צעיר. הכבד והכליות מפרקים ומפנים תרופות לאט יותר. אחוז השומן בגוף עולה, ותרופות שמצטברות ברקמת שומן נשארות זמן ארוך יותר. המוח עצמו מגיב חזק יותר לתרופות מרגיעות. והשינה הטבעית משתנה: בגיל מבוגר ישנים פחות שעות ברצף, מתעוררים יותר בלילה וקמים מוקדם יותר. חלק מזה תקין לגמרי ולא דורש טיפול בכלל, ולא כל בעיות שינה אצל מבוגרים מצריכות כדור.

לכן השאלה הנכונה אינה "אילו כדורי שינה מומלצים לקשישים", אלא מה גורם לשינה הגרועה, האם התרופה שנלקחת היום עדיין מועילה יותר משהיא מזיקה, ומה החלופה הבטוחה. זו בדיוק המטרה של בדיקת בטיחות בטיפול תרופתי לקשישים, שבה עוברים על כל התרופות יחד ולא על כל אחת בנפרד.

סוגי כדורי השינה וההרגעה ומה ידוע עליהם בגיל המבוגר

תחת השם "כדורי שינה" מסתתרות כמה קבוצות שונות של תרופות, ולא כולן מתאימות ככדורי שינה למבוגרים. ההבדלים ביניהן חשובים, כי הסיכון בגיל המבוגר לא זהה בכולן. הטבלה הבאה מסכמת את הקבוצות העיקריות ואת מה שאומרים עליהן קריטריוני בירס, רשימה מקצועית שמעדכנת האגודה האמריקאית לגריאטריה ומשמשת רופאים בעולם כולו כדי לזהות תרופות שמסוכנות יותר לבני 65 ומעלה. האגודה אחראית על הרשימה מאז 2011, ובעדכון של 2023 בחן צוות מומחים את כל הראיות שפורסמו מאז העדכון הקודם בשנת 2019.

הטבלה לא נועדה לבחור לבד כדורי שינה לקשישים, ואין בה המלצה על כדור מסוים. היא נועדה להסביר למה רופא שמכיר את הגיל המבוגר שואל קודם איזו תרופה נלקחת, כמה זמן ובאיזה מינון, ורק אחר כך מחליט מה לשנות. לפעמים הכדור שההורה לוקח נמצא בשורה הראשונה של הטבלה, והמשפחה בכלל לא ידעה שמדובר בבנזודיאזפין. שמות המותג לא תמיד מסגירים את הקבוצה, ולכן כדאי להביא לבדיקה את כל האריזות. בנזודיאזפינים בגיל המבוגר ניתנו לא פעם לפני שנים רבות, ולא תמיד מישהו בדק מחדש אם עדיין צריך אותם.

כדאי גם לדעת שבנזודיאזפינים לא ניתנים רק לשינה. לעיתים קרובות הם נרשמים כ"כדורי הרגעה לקשישים" לחרדה, לאי שקט או לאחר אירוע קשה. מבחינת הגוף אין הבדל בין כדור שינה לבין תרופות הרגעה לקשישים מאותה קבוצה: אותה תרופה, אותם סיכונים. מי שמטפל בחרדה של הורה מבוגר יכול לקרוא על טיפול בחרדות אצל מבוגרים ועל החלופות לכדורי הרגעה.

נפילות, בלבול וזיכרון: הסיכונים שהמשפחה רואה

הסיכונים של כדורי שינה לקשישים אינם תיאורטיים. הם מופיעים בדיוק במקומות שבהם המשפחה כבר מרגישה שמשהו לא בסדר, רק שלא תמיד מקשרים אותם לכדור.

נפילות בלילה. אדם מבוגר שקם בלילה לשירותים כשהתרופה עדיין פועלת, הולך פחות יציב, מגיב לאט יותר ומאבד שיווי משקל בקלות. נפילה כזו בגיל מבוגר עלולה להסתיים בשבר בירך, וזה אחד הסיכונים העיקריים שבגללם קריטריוני בירס ממליצים להימנע מבנזודיאזפינים ומתרופות Z. הקשר בין כדורי שינה ונפילות מופיע בקריטריונים כאחת הסיבות המרכזיות להמלצה הזו.

בלבול ואיטיות בבוקר. תרופה שמתפרקת לאט ממשיכה לפעול גם אחרי ההתעוררות. המשפחה רואה הורה מנומנם, איטי בתגובות ומבולבל בשעות הבוקר. לפעמים זה מתפרש כ"גיל" או אפילו כתחילתה של דמנציה, כשבפועל חלק מהתמונה הוא השפעה של התרופה.

פגיעה בזיכרון ובריכוז. בנזודיאזפינים ותרופות עם השפעה אנטיכולינרגית פוגעים בזיכרון ובקשב. כשמשפחה פונה לבדיקת זיכרון בגלל שכחה, אחד הדברים הראשונים שנבדקים הוא אם יש בין התרופות כדור שינה או כדור הרגעה.

בלבול חריף. אצל אדם מבוגר שמאושפז, חולה בזיהום או עבר ניתוח, כדורי שינה והרגעה יכולים לתרום להתפתחות של מצב בלבול פתאומי. מי שרוצה להבין את ההבדל בין שכחה רגילה למצב כזה יכול לקרוא על בלבול חריף אצל קשישים ועל הסימנים שמחייבים פנייה מהירה.

נהיגה. קריטריוני בירס מזכירים במפורש גם תאונות דרכים בין הסיכונים של התרופות האלה. הורה מבוגר שעדיין נוהג ולוקח כדור שינה בלילה עלול לנהוג בבוקר כשהתגובות שלו איטיות יותר ממה שהוא מרגיש.

תלות וסבילות. אחרי שבועות עד חודשים של שימוש יומיומי, הגוף מתרגל לתרופה. היא כבר לא משפיעה כמו בהתחלה, אבל הפסקה פתאומית גורמת לשינה גרועה מבעבר, לפעמים לחרדה ולאי שקט. זו הסיבה שאנשים ממשיכים לקחת כדור שינה שנים, גם כשהוא כבר לא באמת עוזר: בלילות שבלעדיו הם ישנים גרוע יותר, ומסיקים שהם צריכים אותו.

מטה-אנליזה שפורסמה בכתב העת BMJ בשנת 2005 ריכזה 24 מחקרים עם 2,417 משתתפים בני 60 ומעלה עם נדודי שינה. כדורי השינה האריכו את השינה בממוצע ב‑25 דקות בלבד בלילה, ובמקביל תופעות לוואי קוגניטיביות היו שכיחות פי 4.78, ועייפות במשך היום פי 3.82, לעומת פלסבו. מסקנת החוקרים הייתה שמעל גיל 60 התועלת של התרופות האלה עשויה שלא להצדיק את הסיכון.

הבורר הבא מתרגם את המצב שאתם רואים אצל ההורה לכיוון הצעד הראשון. הוא לא מאבחן ולא מחליף רופא, אבל הוא עוזר להגיע לבדיקה עם השאלה הנכונה.

אם התלבטתם בין שתי אפשרויות, זה מצב נפוץ. אצל משפחות רבות יש גם כדור שינה ותיק, גם נפילה אחת, וגם רצון להפסיק. הבדיקה המסודרת מתחילה תמיד בתמונה המלאה ולא בתסמין אחד.

לפני כדור: מה עלול לגרום לנדודי שינה אצל מבוגרים

נדודי שינה אצל מבוגרים הם לעיתים קרובות סימן לבעיה אחרת, ולא בעיה בפני עצמה. כשהסיבה מטופלת, השינה משתפרת לא פעם בלי שום כדור. אלה הגורמים שבודקים קודם:

גם שינה במהלך היום משפיעה. הורה שנמנם שעתיים אחר הצהריים מול הטלוויזיה יתקשה להירדם בלילה, וזה לא סימן לבעיה אלא לסדר יום שהשתנה. אצל מי שיצא לפנסיה, איבד בן זוג או עבר לגור במקום חדש, סדר היום משתנה ואיתו גם השעון הביולוגי.

הנקודה החשובה למשפחה היא שכאשר יש בעיות שינה אצל מבוגרים, כדור שינה מטפל בתסמין, ולא בסיבה. אם ההורה לא ישן בגלל דיכאון, כדור שינה לא יטפל בדיכאון. אם הוא קם בגלל כאב, הכדור רק יגרום לו לקום מנומנם יותר. לכן בדיקה טובה של נדודי שינה בגיל המבוגר מתחילה בשאלה למה, ולא בשאלה במה.

טיפול בנדודי שינה בגיל המבוגר בלי תרופות

הקו המנחה של האיגוד האמריקאי לרפואה פנימית, שפורסם בשנת 2016, ממליץ על טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה כטיפול הראשון לנדודי שינה כרוניים אצל כל המבוגרים. בעולם הוא מוכר בקיצור CBT‑I, והוא מבוסס על שינוי של הרגלים ושל דפוסי חשיבה סביב השינה, בלי תרופה. ההמלצה נשענת על סקירה שיטתית של מחקרים מבוקרים שפורסמו בין 2004 לספטמבר 2015, והיא מוגדרת בקו המנחה כהמלצה חזקה. תרופה נשקלת לפי אותו קו מנחה רק כשהטיפול הזה לבדו לא הצליח, ולטווח קצר.

הטיפול הזה אינו "טיפים לשינה טובה". זו תוכנית מובנית, בדרך כלל של כמה מפגשים, שעוזרת לגוף ללמוד מחדש לישון. החלקים העיקריים שלה מתאימים גם לגיל המבוגר:

משפחות שואלות לא פעם אם גישה כזו מתאימה גם להורה בן 85. התשובה היא שבהחלט כן, בהתאמות. אצל אדם עם ירידה בזיכרון, בן משפחה עוזר לשמור על השגרה. אצל אדם עם קושי בהליכה, מתאימים את שגרת התנועה. היתרון הגדול של הגישה הזו הוא שאין בה תופעות לוואי, אין סיכון לנפילה ואין תלות. זו הדרך המומלצת להתחיל בה כשיש בעיות שינה אצל מבוגרים, עוד לפני כל כדור.

יש גם כמה הרגלים פשוטים שכדאי לבדוק בבית: צמצום קפה ותה שחור אחרי הצהריים, ארוחת ערב לא כבדה מדי, חדר שינה חשוך ושקט בטמפרטורה נוחה, והפחתה של שתייה בשעות שלפני השינה אצל מי שקם הרבה לשירותים. כל אחד מהם נשמע קטן, אבל יחד הם עושים הבדל, ואצל רבים הם מצמצמים את הצורך בכדורי שינה למבוגרים.

גמילה מכדורי שינה: הפחתה הדרגתית בליווי רופא

גמילה מכדורי שינה אחרי שנים של שימוש היא אפשרית, וגם בגיל מבוגר, ורוב מי שמגיע לבדיקה בגלל כדורי שינה למבוגרים שואל בדיוק על זה. בהפסקת כדורי שינה, הכלל הראשון הוא לא להפסיק בבת אחת. הכלל השני הוא שהפחתה מצליחה כשיש תוכנית, קצב שמתאים לאדם ומישהו שמלווה אותה.

התהליך שמתאר הפחתת תרופות אצל מבוגרים בנוי בדרך כלל מכמה שלבים ברורים:

המשפחה ממלאת תפקיד חשוב בתהליך של הפסקת כדורי שינה. היא שמה לב לשינויים, מעודדת בלילות הקשים, ועוזרת לשמור על השגרה החדשה. כדאי לדעת מראש שבשבועות הראשונים השינה עלולה להיות פחות טובה, ושזה חלק צפוי מהתהליך ולא סימן לכישלון. רבים מופתעים לגלות שאחרי ההפחתה הם מרגישים צלולים יותר בבוקר, יציבים יותר בהליכה ופחות מבולבלים.

יש מצבים שבהם רופא יחליט שלא להפסיק את התרופה לגמרי, אלא להוריד למינון הנמוך ביותר שעובד, או לעבור לתרופה מתאימה יותר. קריטריוני בירס עצמם מציינים מצבים מסוימים שבהם בנזודיאזפינים בגיל המבוגר עדיין נחוצים. המטרה אינה להפסיק בכל מחיר, אלא להגיע לאיזון שבו התועלת עולה על הסיכון. זה בדיוק מה שנבדק באיזון טיפול תרופתי אצל קשישים.

מלטונין ותרופות אחרות: מתי זו אפשרות

בין כדורי שינה למבוגרים, משפחות רבות שואלות במיוחד על מלטונין, כי הוא נשמע טבעי ולכן בטוח. התמונה מורכבת יותר. מלטונין הוא הורמון שהגוף מייצר בעצמו בערב, והייצור שלו פוחת עם הגיל. סוכנות התרופות האירופית אישרה מלטונין בשחרור מושהה, שנמכר בשם סירקדין, לטיפול קצר מועד בנדודי שינה ראשוניים עם שינה באיכות ירודה, אצל בני 55 ומעלה. באירופה הוא ניתן במרשם רופא.

הנתון הזה חשוב, כי הוא מבחין בין מלטונין בשחרור מושהה שנבדק במחקרים לבין תוספים שנמכרים בחופשיות, שבהם הכמות והאיכות משתנות. גם מלטונין אינו מתאים לכולם, ויש לו אינטראקציות עם תרופות מסוימות. לכן גם כשמדובר בו, ההחלטה נעשית אחרי בדיקה ולא לפי המלצה של מכר.

תרופות נוגדות דיכאון במינון נמוך משמשות לעיתים לשינה, במיוחד כשיש גם דיכאון או חרדה. חלקן מתאימות יותר לגיל המבוגר וחלקן פחות, כי לחלק מהן יש השפעה על לחץ הדם, על הלב או על הזיכרון. מי שרוצה להכיר את האפשרויות יכול לקרוא על טרזודיל ותרופות נוגדות דיכאון בגיל המבוגר ועל תופעות הלוואי שלהן.

ומה לגבי כדור שינה לא ממכר? זו שאלה נפוצה בחיפושים. יש תרופות שהסיכון לתלות בהן נמוך יותר, אבל "לא ממכר" אינו אומר "בלי סיכונים". גם תרופה שלא גורמת לתלות יכולה לגרום לסחרחורת, לבלבול או לאינטראקציה עם תרופה אחרת. הדרך הנכונה להעריך את זה היא מול כל רשימת התרופות של האדם, ולא מול שם של כדור. לכן כשמשפחה מחפשת כדור שינה לא ממכר להורה, השאלה הראשונה היא אילו תרופות הוא כבר לוקח היום.

מתי לפנות לבדיקת בטיחות תרופתית בגלל כדורי שינה

אין צורך לחכות לנפילה כדי להבין את הקשר בין כדורי שינה ונפילות. בדיקה של כדורי שינה למבוגרים ושל תרופות הרגעה לקשישים כדאית בכל אחד מהמצבים הבאים:

בדיקת בטיחות תרופתית אצל פסיכוגריאטר רואה את כל התמונה במקום אחד: השינה, מצב הרוח, הזיכרון, התרופות והמחלות הגופניות. זה חשוב במיוחד בגיל המבוגר, שבו הדברים האלה קשורים זה בזה. כדור השינה משפיע על הזיכרון, הדיכאון משפיע על השינה, והכאב משפיע על שניהם. מי שמסתכל על כל החלקים יחד יכול להחליט מה לשנות ובאיזה סדר.

הבדיקה נעשית בקליניקה בתל אביב, ובמקרים שבהם היציאה מהבית קשה גם בביקור בית של רופא גריאטרי. לבדיקה כדאי להביא את כל אריזות התרופות, כולל תרופות ללא מרשם ותוספים, סיכומי מחלה אחרונים ותיאור קצר של השינה בשבועיים האחרונים: מתי ההורה הולך לישון, כמה פעמים קם, מתי מתעורר ואיך הוא מרגיש בבוקר. מומלץ שבן משפחה יגיע יחד איתו, כי הוא רואה דברים שקשה לאדם עצמו לראות.

בסוף הבדיקה המשפחה יוצאת עם תמונה ברורה: האם הכדור הנוכחי בטוח, מה כדאי לשנות, באיזה קצב, ומה עושים אם הלילות הראשונים קשים. כשמדובר בכדורי שינה למבוגרים, ההבדל בין שימוש שגרתי לשימוש בטוח הוא לרוב בדיקה אחת מסודרת ותוכנית ברורה.

המקורות המרכזיים למדריך: קריטריוני בירס 2023 של האגודה האמריקאית לגריאטריה והקו המנחה של האיגוד האמריקאי לרפואה פנימית לטיפול בנדודי שינה כרוניים, וכן מטה-אנליזה של גלאס ועמיתיו שפורסמה בכתב העת BMJ בשנת 2005 על כדורי שינה בבני 60 ומעלה. המידע במדריך הוא כללי ואינו מחליף בדיקה. אין להפסיק או לשנות תרופה בלי התייעצות עם רופא.

ד"ר עופר בר, פסיכוגריאטר מומחה

בוגר לימודי הרפואה באוניברסיטת תל אביב (2004), מומחה ברפואה גריאטרית משנת 2012, בעל הסמכה מ‑CAGP, האקדמיה הקנדית לפסיכיאטריה גריאטרית, ותואר מוסמך בבריאות הציבור מאוניברסיטת ממפיס (2017). בפרקטיקה פרטית משנת 2018, עם התמקדות בבטיחות בטיפול תרופתי, בדיכאון ובחרדה בגיל המבוגר ובאבחון וטיפול בדמנציה ובירידה קוגניטיבית.

רישיון רופא 37237 מומחה גריאטריה CAGP MPH