תרופות נגד דיכאון: סוגים, תופעות לוואי ומינון בגיל המבוגר

איך תרופות נגד דיכאון פועלות

דיכאון אינו חולשה של האופי והוא אינו חלק טבעי מההזדקנות. מדובר בהפרעה רפואית שבה מערכות ההעברה העצבית במוח פועלות באופן לא מאוזן, והתוצאה היא ירידה מתמשכת במצב הרוח, בהנאה, באנרגיה, בשינה ובתיאבון. תפקידן של תרופות נגד דיכאון הוא להחזיר את האיזון הכימי הזה, כך שהמערכות שאחראיות על ויסות הרגש יוכלו לחזור לעבוד כרגיל.

רוב התרופות בשימוש כיום פועלות על ידי עיכוב הספיגה החוזרת של המוליך העצבי. במקום שהסרוטונין ייספג בחזרה אל התא ששחרר אותו, הוא נשאר זמן ארוך יותר במרווח שבין התאים וממשיך להעביר את האות. עם הזמן המוח מגיב לשינוי הזה בהתאמות עמוקות יותר, כולל שינויים ברגישות הקולטנים ובגמישות העצבית, וזה בדיוק ההסבר לפער בין הרגע שבו התרופה נכנסת לגוף לרגע שבו המטופל מרגיש בה.

בגיל המבוגר התמונה מורכבת יותר. שינויים במטבוליזם של הכבד, בתפקוד הכליות ובהרכב הגוף משנים את דרך הפעולה של התרופה, ומחלות רקע ותרופות נוספות משפיעות עליה. לכן איך מאבחנים דיכאון אצל קשישים היא שאלה שקודמת לשאלת התרופה, ורק אחרי אבחנה מדויקת אפשר לבחור טיפול נכון.

חשוב להבין נקודה אחת לפני שנכנסים לפרטים: אין תרופה אחת שמתאימה לכולם. שתי תרופות מאותה משפחה יכולות להתנהג אחרת לגמרי אצל שני אנשים, וההתאמה נעשית לפי סוג הדיכאון, מחלות הרקע, שאר התרופות שהמטופל נוטל וההיסטוריה הטיפולית שלו.

סוגי תרופות נגד דיכאון: המשפחות המרכזיות

הרשימה הבאה היא מפת הדרכים המלאה של התרופות שבשימוש בישראל. שמות המותג מופיעים לצד השם הגנרי, מפני שמטופלים רבים מכירים דווקא את שם המותג שמופיע על הקופסה.

משפחת ה-SSRI היא הנפוצה ביותר והיא גם הקו הראשון המקובל בגיל המבוגר, מפני שהיא בטוחה יחסית, נסבלת היטב ואינה משפיעה משמעותית על הלב אצל רוב המטופלים. אס-ציטלופרם וסרטרלין נחשבים לבחירות המועדפות בגיל השלישי בזכות מיעוט אינטראקציות עם תרופות אחרות, נקודה שמקבלת משקל עצום כשמטופל נוטל ממילא שש או שבע תרופות.

משפחת ה-SNRI פועלת על שני מוליכים במקביל, ולכן היא נבחרת לעיתים כשיש גם כאב כרוני, פיברומיאלגיה או נוירופתיה סוכרתית לצד הדיכאון. החיסרון שלה בגיל המבוגר הוא השפעה אפשרית על לחץ הדם, שדורשת מעקב.

התרופות האטיפיות הן קבוצה מגוונת שכל אחת מהן פועלת אחרת. מירטזפין למשל משפרת שינה ומעלה תיאבון, ולכן היא בחירה נפוצה אצל מטופל מבוגר שירד במשקל ואינו ישן. טרזודון ניתן לעיתים במינון נמוך בעיקר להשראת שינה. בופרופיון אינו משפיע על סרוטונין כלל ולכן אינו גורם לתופעות לוואי מיניות, אך הוא אינו מתאים למי שיש לו נטייה לפרכוסים.

כמה זמן לוקח לתרופה נגד דיכאון להתחיל להשפיע

זו אחת הנקודות הקריטיות ביותר בטיפול, והיא גם הסיבה השכיחה ביותר לכישלון טיפולי שאינו קשור לתרופה עצמה. מטופלים רבים מפסיקים את התרופה אחרי עשרה ימים מפני שהם מרגישים רק את תופעות הלוואי ולא את התועלת. הפער הזה, שבו תופעות הלוואי מקדימות את השיפור, הוא צפוי לחלוטין וניתן לניהול כשיודעים עליו מראש.

מחקר STAR*D, אחד המחקרים הגדולים שנערכו בתחום מטעם המכון הלאומי לבריאות הנפש בארצות הברית, הראה שכשליש מהמטופלים מגיעים להפוגה מלאה עם התרופה הראשונה, ושרבים מהנותרים מגיעים להפוגה אחרי החלפה או הוספה של תרופה שנייה. המשמעות המעשית פשוטה: תרופה שלא עבדה אינה סוף הדרך, היא שלב אחד בתהליך. פירוט השלבים מופיע בפרסום הרשמי של המכון הלאומי לבריאות הנפש.

תופעות לוואי של תרופות נגד דיכאון

ההבדל בין תופעת לוואי חולפת לתופעה שמחייבת שינוי בטיפול הוא הידע שמאפשר להמשיך בטיפול בבטחה. הרשימה הבאה מפרידה בין השתיים.

לצד אלה קיימות תופעות שאינן שגרתיות, ובגיל המבוגר הן מקבלות משקל אחר לגמרי. אלה התופעות שבגללן טיפול תרופתי אצל מטופל מבוגר מחייב מעקב, ולא רק מרשם.

הסיכון לנפילות הוא אחד השיקולים המרכזיים בטיפול בגיל המבוגר, והוא נבחן בסקירה קלינית שפורסמה במאגר המחקרים הרפואי PMC של הספרייה הלאומית לרפואה בארצות הברית, שמנתחת את האיזון שבין התועלת של הטיפול לבין הסיכון לנפילה ומסכמת כי הפתרון אינו הימנעות מטיפול אלא ניטור מסודר.

בלבול פתאומי אצל מטופל מבוגר שהתחיל תרופה חדשה אינו דבר שמחכים איתו. הוא יכול לנבוע מהיפונתרמיה, מאינטראקציה עם תרופה אחרת או מסיבה רפואית אחרת לגמרי, וכל אחת מהאפשרויות דורשת בדיקה. אותו כלל חל על חוסר שיווי משקל אחרי תרופה חדשה, גם כשהוא נראה קל.

המינון הבטוח בגיל המבוגר

הסיבה לכך אינה זהירות יתר. עם הגיל יורדת יכולת הפינוי של התרופה מהגוף, ולכן אותו מינון בדיוק מייצר ריכוז גבוה יותר בדם אצל בן שמונים לעומת בן ארבעים. ריכוז גבוה יותר משמעו יותר תופעות לוואי בלי בהכרח יותר תועלת. לכן העיקרון המקצועי המקובל הוא להתחיל נמוך, לעלות לאט, אבל להגיע בסופו של דבר למינון יעיל, מפני שמינון נמוך מדי לאורך זמן הוא סיבה שכיחה לטיפול שנראה ככישלון.

כאשר מטופל נוטל תרופות רבות במקביל, כל תרופה חדשה נכנסת למערכת שכבר עמוסה. תופעת ריבוי התרופות היא אחת הסיבות המרכזיות לתופעות לוואי בגיל המבוגר, ולעיתים קרובות הפתרון הנכון אינו להוסיף עוד תרופה אלא לעשות סדר ברשימת התרופות הקיימות לפני שמתחילים טיפול חדש.

איך בוחרים את התרופה הנכונה

אין בדיקת דם שאומרת איזו תרופה תתאים. הבחירה היא החלטה קלינית שנשענת על התאמה בין פרופיל התסמינים לפרופיל התרופה. מטופל שאינו ישן ואיבד משקל יקבל שיקול אחר ממטופל שסובל בעיקר מחרדה, וממטופל שסובל גם מכאב כרוני.

ההבדל בין דיכאון לחרדה אינו תמיד חד, ובגיל המבוגר השניים מופיעים יחד לעיתים קרובות. במקרים כאלה טיפול בחרדות בגיל המבוגר ובדיכאון נעשה באותה תרופה ובאותו מעקב, ולא בשני מסלולים נפרדים.

ברינטליקס, טרזודיל ותרופות נפוצות

שאלת ההשוואה בין ברינטליקס לציפרלקס חוזרת שוב ושוב, והתשובה הכנה היא שאין מנצחת אוניברסלית. שתיהן יעילות. ברינטליקס נבחרת לעיתים כשיש קושי בריכוז ובחדות המחשבה לצד הדיכאון, או כשתופעות לוואי מיניות היו בעיה בטיפול קודם. ציפרלקס נבחרת בזכות הניסיון הקליני הרחב איתה, המחיר וההיכרות הטובה עם פרופיל הבטיחות שלה.

תופעות הלוואי של ברינטליקס דומות באופיין לשאר משפחת התרופות הסרוטונרגיות, כאשר בחילה היא הנפוצה ביותר ובדרך כלל תלוית מינון וחולפת עם הזמן. גם כאן, בגיל המבוגר, המינון ההתחלתי נמוך יותר.

טרזודיל (טרזודון) הוא מקרה מיוחד. במינון מלא הוא תרופה נגד דיכאון לכל דבר, אבל בפועל הוא ניתן היום לרוב במינון נמוך בעיקר כדי לשפר שינה, ובמיוחד אצל מטופלים מבוגרים שרוצים להימנע מתרופות שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים. היתרון שלו הוא שאינו ממכר. החיסרון בגיל המבוגר הוא סחרחורת וירידה בלחץ הדם בקימה, ולכן הוא ניתן בערב ובזהירות.

מירטזפין (מירו) נבחר כשיש גם ירידה במשקל וגם נדודי שינה, בופרופיון (וולבוטרין) כשרוצים להימנע מתופעות לוואי מיניות או כשיש עייפות בולטת, ואריפיפרזול (אריפליי) מתווסף לעיתים במינון נמוך כתגבור לתרופה קיימת שאינה מספיקה לבדה. כל אחת מההחלטות האלה נשענת על היכרות עם המטופל, ולא על רשימה.

אינטראקציות ותסמונת סרוטונין

רוב המטופלים לעולם לא ייתקלו במצב הזה, אבל חשוב להכיר אותו מפני שהוא הסיבה המרכזית לכך שאסור לשלב תרופות על דעת עצמנו. השילובים שמעלים את הסיכון כוללים שתי תרופות נוגדות דיכאון במקביל, שילוב עם משככי כאבים מסוימים כמו טרמדול, שילוב עם תרופות נגד מיגרנה מקבוצת הטריפטנים, ואפילו תוספי צמחים כמו היפריקום שנמכרים ללא מרשם.

הכלל הפשוט הוא שכל תרופה חדשה, כולל תרופה ללא מרשם, נכנסת למשוואה. שמירה על בטיחות בטיפול התרופתי אינה משימה של המטופל לבדו, היא תוצאה של רשימת תרופות מעודכנת שנמצאת אצל כל הגורמים המטפלים. סקירה מקיפה של אינטראקציות נפוצות מופיעה גם במדריך התרופות נוגדות הדיכאון של שירותי בריאות כללית.

הפסקת הטיפול: מתי ואיך

הפסקה פתאומית עלולה לגרום לתסמיני הפסקה: סחרחורת, תחושות חשמליות בראש, בחילה, עצבנות ונדודי שינה. אלה אינם סימני התמכרות, הם ביטוי לכך שהמוח הסתגל לתרופה וזקוק לזמן להסתגל בחזרה. ככל שזמן מחצית החיים של התרופה קצר יותר, כך התסמינים בולטים יותר, ולכן ההפחתה של חלק מהתרופות איטית יותר מאחרות.

מעבר לכך, הפסקה מוקדמת מדי היא הסיבה השכיחה ביותר להישנות הדיכאון. השיפור שהמטופל מרגיש הוא בדיוק העדות לכך שהתרופה עובדת, ולכן הפסקתה ברגע שמרגישים טוב מחזירה לעיתים קרובות את התמונה למצב ההתחלתי. התזמון גם הוא שיקול: אין טעם להתחיל הפחתה בתקופה של אבל, מעבר דירה או אשפוז.

מתי פונים לפסיכוגריאטר

פסיכוגריאטריה היא ההתמחות שעוסקת בדיוק בנקודת המפגש הזו, בין הנפש לגוף בגיל המבוגר. רופא משפחה מצוין יכול לתת מרשם מצוין, אבל כשהתמונה מורכבת, כשיש מחלות רקע, ריבוי תרופות וספק לגבי הגבול בין דיכאון לדמנציה, נדרשת התמחות ייעודית.

ההבחנה בין דיכאון לבין תחילת ירידה קוגניטיבית היא אחת השאלות המורכבות בתחום, מפני שהתסמינים חופפים: שכחה, קושי בריכוז, אדישות ונסיגה חברתית מופיעים בשניהם. לפעמים הדיכאון מחקה דמנציה, ולעיתים הוא הסימן הראשון שלה. הבדיקה שמפרידה ביניהם היא הערכה קלינית מסודרת, ולא ניחוש. מי ששם לב לשינוי במצב הרוח ובזיכרון של הורה או בן זוג, ורוצה להבין איך מזהים סימני דיכאון, נמצא בדיוק בנקודה שבה כדאי להיוועץ. הרחבה בנושא אפשרויות הטיפול בדמנציה וכן הסבר על מה מייחד דיכאון בגיל השלישי זמינים באתר.

לא תמיד קל להביא מטופל מבוגר למרפאה. במצבים של קושי בניידות, חרדה מיציאה מהבית או ירידה בתפקוד, אפשרות של ביקור רופא גריאטרי בבית מאפשרת לבצע את ההערכה בסביבה המוכרת, שם גם התמונה האמיתית של השגרה והתרופות נגלית טוב יותר.

ד"ר עופר בר, פסיכוגריאטר מומחה

בוגר בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, מומחה ברפואה גריאטרית ובעל תואר שני בבריאות הציבור. מנהל הפורום הפסיכוגריאטרי באתר Infomed ומטפל בקשישים ובבני משפחותיהם למעלה מ-20 שנה, עם התמחות בדיכאון, חרדה, דמנציה ובטיחות בטיפול תרופתי.

רישיון רופא 37237 מומחה גריאטריה CAGP MPH מנהל פורום Infomed

המידע במאמר זה הוא מידע רפואי כללי ואינו מהווה ייעוץ רפואי, אבחנה או המלצה לטיפול. אין להתחיל, לשנות או להפסיק טיפול תרופתי אלא בהתאם להנחיית הרופא המטפל. מקורות: המכון הלאומי לבריאות הנפש בארצות הברית, שירותי בריאות כללית וספרות רפואית עדכנית.