תרופות נוגדות דיכאון

דיכאון היא מחלה נפשית המאופיינת במצב רוח ירוד, חוסר הנאה, תחושת אשמה, הפרעה בשינה, הפרעה בתיאבון, ירידה בריכוז, שינוי במהירות החשיבה ומחשבות על המוות, לרבות מחשבות אובדניות (דיכאון היא למעשה הסיבה השכיחה ביותר לאובדנות).

המחלה פוגעת קשות בתפקודו ובאיכות חייו של המטופל. על מנת לשפר את מצבו, חובה עלינו להתייחס לדיכאון ממנו הוא סובל.

הטיפול המומלץ ברוב המקרים של דיכאון בחומרה בינונית ומעלה הוא טיפול משולב בפסיכותרפיה (טיפול פסיכולוגי) ובתרופה נוגדת דיכאון, שנמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד.

קיימות כיום תרופות רבות לטיפול בדיכאון. במידה ותרופה מסוימת אינה משפיעה במידה הרצויה, ניתן לשקול החלפה לתרופה נוגדת דיכאון אחרת, ובמידה ותרופות נוגדות דיכאון לא משפיעות על המטופל (קורה במקרים מעטים) יש לשקול טיפול שאינו תרופתי, לדוגמא טיפול בגרייה מגנטית מוחית (TMS) או בנזעי חשמל (ECT), העשויים להיות יעילים ביותר בטיפול במחלה.

תרופות נוגדות דיכאון:

הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון השתפר באופן מהותי עם השנים, והתרופות כיום בטוחות לשימוש הרבה יותר מהתרופות שהיו ברשותנו בעבר.

באופן עקרוני, מקובל להתחיל טיפול תרופתי בתרופה נוגדת דיכאון מקבוצת ה-SSRI (מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין), ואם הטיפול אינו יעיל או שתופעות הלוואי אינן נסבלות ע"י המטופל, מקובל לנסות טיפול בתרופה נוגדת דיכאון מקבוצת ה-SNRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין) או בתרופות אחרות, כפי שיפורט בהמשך. הטיפול בתרופות מסוג טריציקלים ותרופות אחרות שהיה שכיח בעבר, כמעט ואינו בשימוש כיום לאור תופעות הלוואי הקשות שתרופות אלה גרמו למטופלים (הן עדיין בשימוש לעיתים רחוקות, כאשר 2-3 תרופות מקבוצות שונות כשלו בטיפול בדיכאון).

רוב המטופלים בתרופות נוגדות דיכאון יגיבו לטיפול התרופתי הראשוני באופן מספק, אך במקרים בהם אין תגובה מספקת, יש להחליף את התרופה או להעלות את מינון התרופה. מיעוט המטופלים לא יגיבו כלל לתרופות נוגדות דיכאון, ובהם יש לשקול טיפול באמצעים אחרים (בהתאם לחומרת הדיכאון ולתסמינים נלווים).

הטיפול בדיכאון הנו טיפול ממושך לרוב, ואולם מומלץ לבצע בדיקה תקופתית להערכת יעילות הטיפול ותופעות הלוואי שחווה המטופל, ולשנות את תכנית הטיפול לפי הצורך. השינוי יכול להיות הפסקת הטיפול התרופתי, החלפתו או שינוי המינון.

תסמונת סרוטונין:

זו תסמונת הפורצת כתוצאה משילוב של תכשירים המעלים את רמת הסרוטונין בסינפסות המוחיות, לדוגמא שילוב של 2 תרופות מסוג SSRI או שילוב של תרופה מסוג SSRI ותרופה אנטי-פסיכוטית המעלה את רמת הסרוטונין במוח. התסמונת עלולה להופיע גם בהפסקה פתאומית של תרופות נוגדות דיכאון, ולכן ישנה חשיבות רבה להפסיק טיפול תרופתי בהדרגה. התסמונת מתבטאת בעליית חום הגוף, בלבול/ דליריום, נוקשות בשרירי הגוף, רעד, "דפיקות לב" ועוד.

התרופות השכיחות לטיפול בדיכאון :

קבוצת ה-SSRI

זו קבוצת התרופות השכיחה ביותר לטיפול בדיכאון. מנגנון הפעולה שלה מבוסס על עיכוב סלקטיבי של ספיגה מחדש של הסרוטונין (נוירוטרנסמיטור במוח) ע"י תאי העצב במוח, כך שנשאר יותר סרוטונין בסינפסות המוחיות (מפגש בין תאי העצב). ההשפעה החיובית של קבוצה זו נובעת מהקשר שנמצא במחקרים רבים בין רמה נמוכה של סרוטונין בסינפסות לבין דיכאון וחרדה. קבוצה זו הפכה להיות הטיפול הראשוני כנגד דיכאון בשל יעילות רבה (הדומה לזו שלנוגדי הדיכאון הישנים) בשילוב בטיחות רבה יותר, כלומר הרבה פחות תופעות לוואי יחסית לנוגדי הדיכאון הישנים.

תופעות הלוואי השכיחות בקבוצה זו (שגם הן מופיעות בחלק קטן מהמטופלים ולרוב חולפות זמן קצר לאחר תחילת הטיפול התרופתי) הן בחילות, שלשול, יובש בפה, כאבי ראש, סחרחורת, עליה במשקל, הפרעות שינה והפרעה בתפקוד המיני.

יש לציין שהתרופות בקבוצה זו אינן משפיעות מיידית, לוקח להן מס' שבועות להשגת אפקט טיפולי מירבי. חשוב להפסיק את הטיפול בהדרגה על מנת למנוע תסמונת סרוטונין.

תרופות שכיחות בקבוצה זו:

• פלואוקסטין (פריזמה, פרוזאק) : התרופה הראשונה בקבוצת ה-SSRI שאושרה לשימוש ע"י ה-FDA. התרופה יעילה כנגד דיכאון וגם כנגד OCD (הפרעה כפייתית), הפרעת פניקה ובולימיה נרבוזה (הפרעת אכילה)
• פרוקסיטין (פקסט, סרוקסט) : התרופה יעילה כמו יתר התרופות במשפחת ה-SSRI וגם יעילה בטיפול ב-OCD, הפרעת פניקה, חרדה כללית, חרדה חברתית ו-PTSD (פוסט-טראומה).
• סרטלין (זולופט, סרנדה) : התרופה יעילה כמו האחרות בטיפול בדיכאון. בנוסף, התרופה יעילה גם לטיפול ב-OCD, הפרעת פניקה, חרדה כללית, חרדה חברתית ו-PTSD. יש לציין שפרופיל תופעות הלוואי של התרופה טוב יותר בהשוואה לפלואוקסטין.
• פלובוקסמין (פבוקסיל) : יעילה כמו יתר התרופות במשפחת SSRI לטיפול בדיכאון. בנוסף, התרופה יעילה גם לטיפול ב-OCD.
• ציטלופראם (רסיטל, ציפרמיל) : התרופה יעילה כמו האחרות ונמצאת בשימוש נרחב. התרופה יעילה גם בטיפול בהפרעת פניקה. פרופיל תופעות הלוואי טוב יותר בתרופה זו (ובאציטלופראם) ביחס לשאר ה-SSRI, אך עלולה להאריך מקטע QT ולגרום להפרעות קצב הלב במינון גבוה (במיוחד בקשישים), ולכן מומלץ ליטול מינון של עד 20 מ"ג/יום בקשישים.
• אציטלופראם (ציפרלקס, אסטו) : התרופה הפופולרית כיום לטיפול בדיכאון והיא בשימוש נרחב. זו התרופה החדשה ביותר בקבוצת ה-SSRI. כמו ציטלופראם, פרופיל תופעות הלוואי טוב יותר בתרופה זו ביחס לשאר ה-SSRI, אך עלולה להאריך מקטע QT ולגרום להפרעות קצב הלב במינון גבוה (במיוחד בקשישים), ולכן מומלץ ליטול מינון של עד 10 מ"ג/יום בקשישים.

קבוצת ה-SNRI

זו קבוצת תרופות הנמצאת בשימוש נרחב. מנגנון הפעולה שלה מבוסס על עיכוב של ספיגה מחדש של סרוטונין ושל נוראדרנלין (שני נוירוטרנסמיטורים) וכך מעלים את ריכוז הסרוטונין והנוראדרנלין בסינפסות במוח. קבוצה זו משמשת קו שנילטיפול בדיכאון בדרך כלל.

יעילות התרופות בקבוצה זו דומה לתרופות בקבוצת ה-SSRI.

תופעות הלוואי השכיחות בקבוצה זו: בחילות, שינוי בהרגלי היציאות, יובש בפה, כאבי ראש, סחרחורת, עליה במשקל, הפרעות בשינה, הפרעות בתפקוד המיני, עלייה קשה בלחץ הדם (למעט דולוקסטין שנדיר שגורם לעלייה בלחץ הדם).

בדומה לתרופות בקבוצת ה-SSRI, התרופות בקבוצה זו אינן פועלות מידית ולוקח להן מס' שבועות להגיע לאפקט טיפולי מירבי. חשוב להפסיק את הטיפול בהדרגה על מנת למנוע תסמונת סרוטונין.

תרופות שכיחות בקבוצה זו:

• דולוקסטין (סימבלטה) : תרופה יעילה נגד דיכאון הנמצאת בשימוש נרחב. התרופה יעילה גם לטיפול בכאב נוירופטי (ממקור עצבי) וכאבים על רקע פיברומיאלגיה (תסמונת כאבים כרוניים ללא תגובה לטיפולים "רגילים").
• ונלהפקסין (אפקסור, ויאפקס) : התרופה יעילה נגד דיכאון, נמצאת בשימוש נרחב. נמצא שיעילה גם בטיפול בחרדה כללית ובחרדה חברתית. התרופה עלולה לגרום להפרעות קצב הלב בשימוש ממושך, ולכן פחות מומלצת בטיפול בקשישים בעלי מחלות לב משמעותיות.

קבוצת ה-NRI

קבוצה זו מעכבת ספיגה מחדש של נוראדרנלין בתאי עצב במוח (מבלי להשפיע על ספיגת הסרוטונין) ובכך מעלה את ריכוז הנוראדרנלין בסינפסות במוח. נמצא במחקרים שקבוצה זו יכולה לעזור בחלק מהמטופלים בהם טיפול קו ראשון ולעיתים גם קו שנינכשלו או לא נסבלו ע"י המטופל.

תופעות הלוואי השכיחות הן: יובש בפה, בחילות, שינוי בהרגלי היציאות, כאבי ראש, סחרחורת והפרעה בשינה- בדומה ל-SSRI ו-SNRI (תופעות הלוואי מופיעות במיעוט המטופלים ולרוב חולפות כעבור מס' שבועות מתחילת הטיפול). הדגשים לגבי שתי הקבוצות הקודמות תקפים גם בטיפול בקבוצה זו.

תרופות שכיחות בקבוצה זו:

• רבוקסטין (אדרונקס) : יעילה לטיפול בדיכאון מתמשך. כנראה יעילות התרופה שווה לשאר נוגדי הדיכאון, אך נמצא במחקרים שהתרופה יעילה יותר מפלואוקסטין (פרוזאק) בטיפול בתסמינים כמו היעדר יוזמה ומוטיבציה. בנוסף, התרופה פועלת מהר יותר מ-SSRI (לאחר כשבועיים מהתחלת הטיפול).
• אטומוקסוטין (סטרטרה) : משמשת לטיפול ב-ADHD (הפרעת קשב וריכוז), אך נמצא שפועלת גם כנגד דיכאון ממושך. חשוב לציין שאין לתרופה התוויה רשמית לטיפול בדיכאון, אך לעיתים ניתנת בדיכאון ממושך שכשל בתרופות נוגדות דיכאון קו ראשון וקו שני(שימוש OFF LABEL). גם תרופה זו פועלת מהר יותר מ-SSRI להשגתאפקט טיפולי מירבי.

תרופות אחרות

תרופות לטיפול בדיכאון אשר אינן משתייכות לקבוצות שצוינו לעיל:

• ורטיוקסטין (ברינטליקס) : תרופה חדשה ויעילה לטיפול בדיכאון. מנגנון הפעולה שלה מבוסס על מניעת ספיגה חוזרת של סרוטונין ע"י תאי עצב + הגברת הפרשת סרוטונין מקצות העצבים המוחיים לסינפסה. נמצא במחקרים יתרון בתרופה זו (ביחס ל-SSRI) בשיפור היכולת הקוגניטיבית (בעיקר שיפור בריכוז), וכך התרופה עוזרת למטופל לחזור לשגרת יומו (מבחינת תפקודו בבית, בעבודה, בחברה וכו').
• טרזודון (טרזודיל) : תרופה ותיקה ויעילה בטיפול בדיכאון. מנגנון הפעולה שלה מבוסס על עיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין ע"י תאיעצב (כמו קבוצת ה-SSRI אך פחות ספציפית). היתרון של תרופה זו הוא השראת שינה (יותר מרוב נוגדי הדיכאון) ולכן עדיפה בדיכאון עם הפרעה משמעותית בשינה, וכך ניתן פעמים רבות להפסיק במקביל תרופות בעיתיות להשראת שינה (כמו קבוצת הבנזודיאזפינים). בנוסף, התרופה יעילה גם בטיפול בחרדה כללית.

תופעות הלוואי השכיחות הן: יובש בפה, בחילות, כאבי ראש וסחרחורת.

• מירטזפין (מירו, רמרון) : התרופה שימשה בעבר קו שלישי לטיפול בדיכאון, אך כיום נעשה בה שימוש אף כתרופה קו ראשון או שני בשל יעילותה הרבה בדיכאון עם הפרעה משמעותית בשינה ו/ או בדיכאון עם ירידה ניכרת בתיאבון/ ירידה במשקל. מנגנון הפעולה שלה מבוסס על שחרור מוגבר של סרוטונין ונוראדרנלין מתאי העצב במוח כך שריכוזם בסינפסות המוחיות עולה. התרופה יעילה גם בטיפול בחרדה כללית. יתרון נוסף של התרופה הוא שהיא גורמת פחות להיפונתרמיה (רמה נמוכה של נתרן בדם) ביחס לתרופות בקבוצת ה-SSRI וה-SNRI.

תופעות לוואי שכיחות: עלייה במשקל, ישנוניות, יובש בפה, עצירות, בחילות, כאבי ראש וסחרחורת.

• בופרופיון (זייבן, וולבוטרין) : משמשת לטיפול בדיכאון עמיד או כשתרופות קו ראשון וקו שנילא נסבלו ע"י המטופל. מנגנון הפעולה אינו מובן עדיין לחלוטין. היתרון של התרופה הוא במטופלים בהם התרופות הקודמות גרמו לעלייה מטרידה במשקל או להפרעה בלתי נסבלת בתפקוד המיני. בנוסף, התרופה משמשת לעזרה בגמילה מעישון. נמצא שהתרופה יעילה במיוחד בדיכאון המלווה בירידהבתפקוד ועוזרת למטופל לשוב לשגרה.

תופעות לוואי שכיחות הן: יובש בפה, כאבי ראש והפרעה בשינה. תופעת לוואי נדירה אך חשובה היא פרכוסים, ולכן אין לטפל בחולי אפילפסיה בתרופה זו.

• אריפיפרזול (אריפליי) : התרופה משמשת לטיפול במחלות פסיכוטיות כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית והפרעות התנהגות במטופלים בעלי אוטיזם, אך נמצאה יעילה גם לטיפול בדיכאון בשילוב עם תרופה נוגדת דיכאון נוספת (אריפליי מגבירה את פעילות התרופה הנוספת כנגד הדיכאון). מנגנון הפעולהשלה מבוסס על חסימת הפרשת דופמין במוח + חסימת ספיגה מחדש של סרוטונין במוח.

תופעות לוואי שכיחות הן: אי שקט, הפרעה בשינה, אקטיזיה (צורך בלתי נשלט לזוז), יובש בפה, כאבי ראש, נוקשות בשרירים, הפרעה בתפקוד המיני ועליה ברמת הסוכר בדם/ החמרת סכרת.

קבוצת הטריציקלים : תרופות אלה שימשו לטיפול בדיכאון עד הגעתן של התרופות החדשות. כיום שימוש בהן שמור למקרים של היעדר תגובה לתרופות נוגדות-דיכאון אחרות. חשוב לציין שקבוצה זו טומנת בחובה תופעות אנטי-כולינרגיות (בלבול, ירידה קוגניטיבית, עלייה בלחץ תוך עיני, יובש בריריות, עצירות ועוד) ותופעות פרו-אריתמית (עלולות לגרום להפרעות קצב במטופלים, במיוחד בקשישים). בין התרופות במשפחה ניתן למנות את אמיטריפטילין (אלטרול, אלטרולט), קלומיפרמין (אנאפרניל), אימיפרמין (פרימוניל), נורטריפטילין (נורטילין) ודסיפרמין (דפרקסן)- שתי האחרונות פחות אנטי-כולינרגיות ביחס ליתר הטריציקלים, וניתן לשקול לתתן בקשישים שטופלו קודם בטריציקלים אחרים ופיתחו תופעות לוואי קשות.